Стабильная стенокардия: медикаментозное лечение в рамках первичного звена медицинской помощи

Стенокардия чаще всего возникает в результате атеросклероза коронарных артерий. Известны также следующие ее причины:

• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• анемия;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• клапанные пороки сердца;
• вазоспазм или эндотелиальная дисфункция, не связанные с атеросклерозом.

В этом модуле рассматривается только лечение стенокардии, вызванной атеросклерозом коронарных артерий.

Стабильная стенокардия — это стенокардия, которая возникает регулярно или носит предсказуемый характер и наблюдается на протяжении более двух месяцев. Симптомы стенокардии являются преходящими, обычно провоцируются физическим напряжением и прекращаются в покое или после приема нитроглицерина.

Факторы риска:

• Артериальная гипертензия
• Повышенный уровень сывороточного холестерина
• Курение
• Недостаточная физическая активность
• Избыточный вес
• Семейный анамнез
• Мужской пол
• Возраст
• Сахарный диабет.

Нестабильная стенокардия — это заболевание, при котором боль возникает в покое или при небольшой физической нагрузке, не купируется нитратами и продолжается более 30 минут. К категории нестабильной стенокардии относят также стенокардию, начавшуюся недавно, быстро прогрессирующую стенокардию, ранее имевшую стабильное течение; а также стенокардию, развившуюся после процедуры реваскуляризации. Считается, что нестабильная стенокардия возникает в результате атеросклеротического тромбоза. Она является неотложным состоянием. Принципы лечения нестабильной стенокардии в этом модуле не рассмотрены.

• Синдром боли в грудной клетке, возникающей в покое или ночью у пациентов со стабильной стенокардией, в особенности у женщин, хорошо изучен.
• Стенокардия с атипичной симптоматикой встречается чаще у женщин, чем у мужчин. У женщин более вероятны боли под молочными железами и острая боль; часто наблюдается также вариабельность болевого порога
• Атипичные симптомы стенокардии также более характерны для людей пожилого возраста и отмечаются при диабете (в таких случаях больше вероятность бессимптомной ишемии миокарда).

При подозрении на стенокардию следует провести тщательное первичное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, измерение артериального давления, определение уровня гемоглобина, исследование функции щитовидной железы, а также определение уровня холестерина и глюкозы в крови.

Как лечить это заболевание?

Задачи лечения стенокардии заключаются в следующем:

• Купирование симптомов
• Предотвращение или замедление прогрессирования заболевания
• Предотвращение осложнений со стороны сердца в будущем
• Повышение выживаемости и качества жизни

Лекарственная терапия стабильной стенокардии

Нитраты кратковременного действия

Механизм действия

Механизм первичного антиишемического действия нитратов состоит в снижении потребности миокарда в кислороде за счет системной вазодилатации, превышающей коронарную вазодилатацию. Уменьшение потребления кислорода миокардом приводит к облегчению симптомов острого приступа стенокардии. Нитраты кратковременного действия могут применяться для облегчения симптомов стенокардии, а также перед выполнением действий, которые могут провоцировать симптомы стенокардии.

Побочное действие

Наиболее распространенные побочные явления при приеме нитратов — головная боль и покраснение кожи лица. Возможна также постуральная артериальная гипотензия.

Сублингвальный прием нитроглицерина — терапия выбора при острых приступах стенокардии; нитроглицерин также применяется в профилактических целях при выполнении видов деятельности, которые обычно провоцируют приступы (например, стрижка газона, игра в теннис, прогулки в холодную погоду).

Дозы

Таблетка нитроглицерина 500 мг сублингвально или одно-два впрыскивания 400 мг спрея нитроглицерина каждые пять минут, не более трех доз за 15 минут. Следует учитывать, что спрей можно использовать не более восьми недель после вскрытия флакона.

Противопоказания

Нитраты кратковременного действия не следует назначать пациентам с аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией (из-за риска увеличения степени сужения выходного отдела ЛЖ).

Лекарственная терапия, направленная на профилактику симптомов

Для профилактики симптомов рекомендуется монотерапия. В качестве препаратов первой линии для регулярного приема следует назначать бета-блокаторы или антагонисты кальция при условии их хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний. При непереносимости обеих групп препаратов или наличии противопоказаний к их применению следует рассмотреть вопрос о назначении одного из следующих препаратов, относящихся к нитратам длительного действия: никорандил, ивабрадин или ранолазин.

Если состояние не удается контролировать с помощью монотерапии, следует применить комбинированную терапию, назначив дополнительный препарат другого класса. Составители последней редакции рекомендаций NICE по лечению стабильной стенокардии пришли к выводу о том, что не существует четких доказательств различий между использованием бета-блокаторов и антагонистов кальция для лечения стабильной стенокардии на начальном этапе.

Бета-блокаторы

Механизм действия

Бета-блокаторы предотвращают связанное с физической нагрузкой повышение ЧСС и сократимости миокарда, вследствие которого могут возникать симптомы стенокардии. Кроме того, применение бета-блокаторов в группе пациентов высокого риска (например, с постинфарктным синдромом — по данным рандомизированного контролируемого исследования), позволяет снизить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них. При стабильной стенокардии чаще всего применяются кардиоселективные бета-блокаторы.

Побочное действие

К побочным эффектам относятся:

• брадикардия;
• бронхоспазм,
• повышенная утомляемость;
• нарушения сна или ночные кошмары;
• похолодание конечностей, парестезии, онемение.
• признаки гипогликемии могут быть незаметны.

В числе других значимых побочных явлений — нарушение половой функции и ощущение холода в периферийных частях тела.

Предостережения

Бета-блокаторы не следует принимать при астме, так как они могут вызывать бронхоспазм. Они также не рекомендованы пациентам с тяжелыми заболеваниями периферических артерий, гипотензией, синдромом слабости синусового узла или блокадой сердца второй и третьей степени. Бета-блокаторы следует назначать с осторожностью при хронической обструктивной болезни легких, однако это заболевание не является абсолютным противопоказанием к их применению. Пациентов следует предупреждать о том, что при резком прекращении приема бета-блокаторов отмечается повышение частоты осложнений со стороны сердца. Если отмена этих препаратов необходима, она должна осуществляться постепенно, на протяжении нескольких недель.

Кроме того, не следует назначать бета-блокаторы в сочетании с верапамилом в связи с риском развития брадикардии, асистолии сердца, тяжелой гипотензии и сердечной недостаточности.

Результаты исследований

Достоверных данных рандомизированных контролированных исследований, свидетельствующих в пользу применения бета-блокаторов, а не препаратов других классов в качестве средств первой линии терапии, нет. Однако в плацебо-контролируемых исследованиях подтверждается их эффективность в качестве средств облегчения симптомов стенокардии. Более того, мета-анализ использования бета-блокаторов для лечения пациентов со стабильной стенокардией без каких-либо других сопутствующих заболеваний не выявил значительных различий по уровню смертности между пациентами со стабильной стенокардией и лицами без этого заболевания, включенными в контрольную группу.

Однако бета-блокаторы могут быть предпочтительнее антагонистов кальция, поскольку доказано, что их прием снижает уровень смертности среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Дозы

Бета-блокаторы следует применять в следующих дозах:

• атенолол — 100 мг/сут. (или 50 мг два раза в день) или
• бисопролол — 10 мг/сут.
• метопролол — 100 мг три раза в день или 200 мг/сут. (в формах с модифицированным высвобождением действующего вещества).

Антагонисты кальция

Механизм действия

Антагонисты кальция (АК) блокируют первоначальное поступление кальция в миоциты, в том числе клетки гладкой мускулатуры сосудов, что приводит к коронарной и периферической вазодилатации, уменьшению предсердно-желудочковой проводимости, а также снижению сократимости миокарда. В результате этого уменьшается потребление миокардом кислорода, и проявления хронической стабильной стенокардии ослабевают. Антагонисты кальция подразделяются на две группы:

• антагонисты кальция, замедляющие сердечный ритм (дилтиазем, верапамил);
• дигидропиридины (амлодипин, фелодипин или нифедипин с модифицированным высвобождением действующего вещества).
• Верапамил обладает отрицательным инотропным действием, замедляет синусовый ритм и снижает предсердно-желудочковую проводимость. Он оказывает значительно менее выраженное сосудорасширяющее действие, чем дигидропиридины.
• Дилтиазем — препарат с умеренным сосудорасширяющим действием, умеренным отрицательным инотропным, а также хронотропным действием.
• Дигидропиридины действуют преимущественно на гладкую мускулатуру сосудов, а не на миокард и поэтому являются более сильными вазодилататорами и оказывают меньшее влияние на сократимость миокарда и предсердно-желудочковую проводимость.

Побочное действие

Возможны следующие побочные явления:

• симптоматическая брадикардия,
• блокада сердца,
• прогрессирование сердечной недостаточности,
• запоры,
• нежелательные явления, связанные с сосудорасширяющим действием препарата (покраснение кожи лица, головные боли, головокружение, отеки лодыжек, постуральная гипотензия).

Верапамил и дилтиазем обычно не следует назначать пациентам с сердечной недостаточностью, поскольку их прием может приводить к угнетению функции миокарда. Эти два препарата могут также вызывать тяжелую брадикардию. При сердечной недостаточности (за исключением неконтролируемой сердечной недостаточности) можно применять дигидропиридины длительного действия (например, амлодипин).

Предостережения

При приеме замедляющих сердечный ритм антагонистов кальция в сочетании с бета-блокаторами возникает риск брадикардии, поэтому следует избегать их совместного применения. Вместо этого следует рассмотреть возможность назначения бета-блокаторов в сочетании с одним из дигидропиридинов (например, амлодипином). Старайтесь не назначать замедляющие сердечный ритм антагонисты кальция пациентам с сужением выходного отдела ЛЖ (например, аортальным стенозом), сердечной недостаточностью, тяжелой брадикардией, блокадой сердца второй и третьей степени или синдромом слабости синусового узла.

Формы нифедипина кратковременного действия противопоказаны при стенокардии, они могут вызывать рефлекторную тахикардию и значительные колебания артериального давления.

Результаты исследований

Достигнут консенсус в вопросе о том, что антагонисты кальция позволяют эффективно бороться с симптомами стабильной стенокардии. Значительных различий между антагонистами кальция и бета-блокаторами в отношении эффективности купирования симптомов не выявлено.

Дозы

Мототерапия (при непереносимости бета-блокаторов или наличии противопоказаний к их применению):

• антагонист кальция, замедляющий сердечный ритм (дилтиазем или верапамил).

Комбинированная терапия:

• если пациент получает терапию бета-блокатором: дигидропиридиновый антагонист кальция (амлодипин);
• если пациент не принимает бета-блокаторы: антагонист кальция, замедляющий сердечный ритм (дилтиазем или верапамил);
• при наличии сопутствующей сердечной недостаточности: антагонист кальция, замедляющий сердечный ритм (дилтиазем или верапамил).

Антагонисты кальция пролонгированного действия, такие как амлодипин, назначаются при спазме коронарных артерий (вазоспазме). Дигидропиридины кратковременного действия, в частности нифедипин, не следует назначать из-за возможного отрицательного инотропного действия, выраженного гипотензивного действия, а также из-за риска рефлекторного повышения активности симпатической нервной системы.

Нитраты длительного действия

Механизм действия

Нитраты длительного действия для перорального приема позволяют эффективно бороться с симптомами стабильной стенокардии за счет снижения потребности миокарда в кислороде.

Побочное действие

Основные побочные явления — головная боль и постуральная гипотензия. их к минимуму начальная доза препарата должна быть низкой.

Предостережения

Нитраты не следует применять при аортальном стенозе. От применения нитратов следует по возможности воздерживаться при подозрении на инфаркт миокарда правого желудочка — в связи с повышенным риском гипотензии.

Прием нитратов длительного действия в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил или варденафил) противопоказан в связи с риском развития тяжелой гипотензии.

К нитратам быстро развивается устойчивость. При их назначении следует указывать, что каждые сутки пациент должен делать перерыв в их приеме на шесть-восемь часов.

Результаты исследований

Мета-анализ исследований применения нитратов (отдельно или в сочетании друг с другом) свидетельствует о том, что эти препараты могут повышать переносимость физических нагрузок и уменьшать частоту приступов стенокардии, однако возможности их применения ограничены в силу побочных действий (в первую очередь, головной боли). При непереносимости бета-блокаторов и антагонистов кальция или наличии противопоказаний к ним можно рассмотреть такой вариант лечения как монотерапия нитратами длительного действия. Вопрос о назначении нитратов длительного действия следует рассмотреть в том случае, если монотерапия бета-блокатором или антагонистом кальция недостаточно эффективна или при невозможности проведения комбинированной терапии антагонистом кальция и бета-блокатором.

Дозы

Изосорбида мононитрат можно назначать в дозе 10 мг два раза в день (например, в 08:00 и в 15:00).

Серьезной проблемой является развитие толерантности к нитратам при лечении хронической стенокардии. Для предупреждения развития привыкания к нитратам применялся целый ряд стратегий. Наиболее эффективной оказалась стратегия прерывистой терапии с надлежащим перерывом в приеме препарата. Однако во время этого перерыва возможны повторные приступы стенокардии. Длительная терапия нитратами применяется для профилактики повторных приступов стенокардии, однако в этом случае важна правильная дозировка препарата во избежание возникновения устойчивости к нему.

Другие лекарственные средства

Активаторы калиевых каналов

Преимущества

Никорандил снижает преднагрузку и постнагрузку на сердце и усиливает коронарный кровоток, тем самым облегчая состояние при стенокардии.

Побочное действие

При приеме никорандила отмечались головная боль, покраснение кожи лица, гипотензия и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Результаты исследований

Не было выявлено значительных различий между монотерапией никорандилом и монотерапией стандартными препаратами для лечения стенокардии в отношении их влияния на частоту приступов стенокардии и общую переносимость физических нагрузок. Возможность назначения монотерапии никорандилом можно рассмотреть при непереносимости бета-блокаторов и антагонистов кальция или при наличии противопоказаний к ним. Одно масштабное рандомизированное клиническое исследование, в ходе которого никорандил сравнивался с плацебо в качестве препарата для дополнительной терапии при стабильной стенокардии, показало уменьшение числа случаев ишемической болезни сердца, несмертельного инфаркта миокарда и незапланированной госпитализации (IONA Study Group 2001). Однако это не будет основанием для применения никорандила в стандартной клинической практике из-за повышенного риска возникновения побочных эффектов (желудочно-кишечных расстройств и головных болей). Группа экспертов по разработке рекомендаций NICE предлагает рассмотреть вопрос о дополнительном назначении никорандила, если симптомы не удается контролировать с помощью монотерапии бета-блокатором или антагонистом кальция.

Дозы

Стандартная доза никорандила — 10 мг два раза в день.

Ивабрадин

Преимущества

Ивабрадин — это препарат, снижающий частоту сердечных сокращений, который зарегистрирован только для лечения пациентов с нормальным синусовым ритмом и неэффективен при фибрилляции предсердий. Не следует рассматривать возможность назначения монотерапии ивабрадином, за исключением случаев непереносимости пациентом бета-блокаторов или антагонистов кальция или наличия противопоказаний к ним. Ивабрадин может быть назначен в дополнение к бета-блокатору при невозможности применения антагонистов кальция и, наоборот, в дополнение к антагонисту кальция при невозможности применения бета-блокаторов.

Побочное действие

В ходе краткосрочных рандомизированных контролируемых исследований при приеме ивабрадина отмечались такие нежелательные явления как брадикардия, блокада сердца и нарушения зрения (фосфены и затуманенность зрения).

Результаты исследований

Краткосрочные рандомизированные контролируемые исследования показали, что никорандил более эффективен, чем плацебо, повышает переносимость физических нагрузок и уменьшает частоту приступов стенокардии, а также частоту применения нитратов короткого действия.

Дозы

5 мг два раза в день (для пациентов старше 75 лет — 2,5 мг два раза в день).

Ранолазин

Преимущества

Считается, что механизм действия этого препарата основан на вовлечении натриевых каналов в процесс реполяризации миокарда. Эксперты NICE пришли к выводу, что на данный момент отсутствие достаточного количества клинических данных не позволяет рекомендовать терапию ранолазином в качестве стандартного метода лечения. Возможность его назначения можно рассмотреть при недостаточном контроле стенокардии или при непереносимости препаратов первой линии лечения.

Побочное действие

К выявленным побочным эффектам относятся головокружение, запоры и тошнота. Существуют опасения относительно возможного удлинения интервала QT и взаимодействия лекарственных препаратов, а также сомнения относительно безопасности применения ранолазина для лечения пациентов с заболеваниями печени и почек.

Результаты исследований

Краткосрочные рандомизированные контролируемые исследования показали, что ранолазин повышает переносимость физических нагрузок и уменьшает частоту приступов стенокардии, а также частоту кратковременных приемов нитратов. Данные о долгосрочных последствиях монотерапии ранолазином отсутствуют.

Дозы

Одна таблетка 375 мг два раза в день.

Триметазидин

На данный момент этот препарат не лицензирован для применения в Великобритании и США и не упоминается в последней редакции рекомендаций NICE по лечению стабильной стенокардии. Триметазидин, по-видимому, повышает толерантность клеток к ишемии, однако точный механизм неизвестен. Его влияние на такие показатели как уровень смертности, частоту сердечно-сосудистых осложнений и качество жизни недостаточно изучено.

Ивабрадин и ранолазин являются относительно новыми препаратами, и их применение в условиях первичного звена медицинской помощи ограничено. Они дороже традиционных препаратов, поэтому прежде чем назначать любой из них, возможно, будет целесообразно получить консультацию специалиста.

Профилактика сердечных заболеваний немедикаментозными методами

Курение

Всем пациентам со стенокардией следует рекомендовать отказаться от курения. Согласно результатам систематического обзора данных по отказу от курения как способе вторичной профилактики заболеваний коронарных артерий, эта мера позволяет снизить показатель риска общей смертности на 36%. Имеются также достоверные данные о том, что советы врача и такие меры как консультирование, заместительная никотиновая терапия, а также терапия бупропионом и варениклином позволяют увеличить количество случаев отказа от курения.

Питание

Всем пациентам со стенокардией следует рекомендовать здоровую диету. С питанием связан целый ряд факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности такие факторы, как гиперхолестеринемия и ожирение. Следует рекомендовать пациентам придерживаться рациона с низким содержанием насыщенного жира и холестерина, а также есть много свежих фруктов, цельнозерновых продуктов и овощей и сократить потребление натрия.

Витамины и рыбий жир

Поскольку данные по эффективности приема витаминов и пищевых добавок с рыбьим жиром (например, витаминов C и E, фолиевой кислоты, добавок с чесноком, коэнзима Q10, и т.д.) при лечении стабильной стенокардии отсутствуют, пациентам следует давать общие рекомендации относительно здорового питания.

Ожирение

Пациентам со стенокардией, имеющим избыточный вес, следует рекомендовать снижение индекса массы тела до значений <25 кг/м. При ожирении повышено потребление кислорода миокардом; помимо этого, наблюдается негативное влияние на артериальное давление, уровень холестерина и толерантность к глюкозе.

Физическая активность

Физическая активность повышает переносимость физических нагрузок при стабильной стенокардии. Как показали рандомизированные контролируемые исследования, у лиц с хронической стабильной стенокардией физическая активность приводит к снижению объективных показателей ишемии миокарда. В рекомендациях врача должен учитываться общий профиль риска конкретного пациента.

Пациентам необходимо настоятельно рекомендовать физические нагрузки (например, быструю ходьбу) продолжительностью от 30 до 60 минут как минимум 5 раз в неделю (желательно, каждый день). Метаанализ исследований по физическим нагрузкам при ишемической болезни сердца показал снижение показателей общей смертности и смертности от заболеваний сердца, а также незначительное, но положительное влияние физических нагрузок на частоту несмертельного инфаркта миокарда, операций аортокоронарного шунтирования и процедур реваскуляризации.

Алкоголь

Убеждайте пациентов ограничить потребление алкоголя:

• максимальная норма для мужчин: 3—4 единицы алкоголя в день (21 единица алкоголя в неделю), при этом, как минимум 2 дня в неделю необходимо полностью воздерживаться от алкоголя;
• максимальная норма для женщин: 2—3 единицы алкоголя в день (14 единиц алкоголя в неделю), при этом, как минимум 2 дня в неделю необходимо полностью воздерживаться от алкоголя.

Профилактика сердечных заболеваний с помощью лекарственной терапии

Аспирин

Преимущества

Как препарат, оказывающий антитромбоцитарное действие, аспирин используется в качестве средства вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. При стабильной стенокардии всегда следует рассматривать вопрос о назначении аспирина, учитывая при этом риск кровотечений и сопутствующих заболеваний.

Побочное действие

Наиболее распространенное побочное явление при приеме аспирина — диспепсия. Она возникает преимущественно при применении больших доз этого препарата.

Результаты исследований

Рандомизированные контролируемые исследования показали, что прием аспирина связан со значительным снижением частоты несмертельного инфаркта миокарда и сосудистых осложнений, хотя при этом не наблюдается статистически значимого снижения показателей общей смертности и смертности от сосудистых заболеваний. Согласно результатам метаанализа, повышенные дозы аспирина (>75 мг) не обеспечивают дополнительного снижения риска неблагоприятных осложнений. Кроме того, прием аспирина повышает риск кровотечений, и этот риск необходимо учитывать и сравнивать с преимуществами для пациентов, подверженных низкому риску развития сердечно-сосудистых осложнений.

Дозы

Аспирин назначается в дозе 75 мг/сут.

Пациентам с инсультом или болезнью периферических артерий в анамнезе, скорее всего, уже был назначен клопидогрель, а не аспирин, и им следует продолжить прием этого препарата.

Ингибиторы АПФ

При стабильной стенокардии и сахарном диабете следует рассмотреть возможность терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ЛЖ 40% или меньше), хроническим заболеванием почек или инфарктом миокарда в анамнезе. Вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ при стабильной стенокардии без систолической дисфункции левого желудочка остается спорным.

Результаты исследований

Сводные данные рандомизированных клинических исследований, приведенные в последней редакции рекомендаций NICE по лечению стабильной стенокардии, показывают, что применение ингибиторов АПФ значительно снижает уровень смертности по причине ССЗ, частоту несмертельного инфаркта миокарда и необходимость проведения реваскуляризации. В рекомендациях NICE отсутствуют данные по эффективности применения блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) при лечении стабильной стенокардии. Однако при непереносимости пациентом ингибиторов АПФ целесообразно рассмотреть возможность назначения БРА.

Статины

Преимущества

Терапию статинами можно проводить в дополнение к коррекции диеты с целью снижения уровня общего холестерина и замедления атеросклеротического процесса в коронарных сосудах. Традиционно при стенокардии рекомендовалось определять уровень холестерина и принимать меры, направленные на его снижение, если показатель общего холестерина составлял 5,0 ммоль/л и более. Однако Исследование защиты сердца (Heart Protection Study) показало, что при сформировавшейся патологии сосудов снижение уровня холестерина целесообразно и в том случае, если он ниже использовавшегося ранее порогового значения 5,0 ммоль/л.

В настоящее время большинство терапевтов назначают статины почти всем пациентам со стенокардией, независимо от исходного уровня холестерина.

Побочное действие

Редким, но существенным осложнением терапии статинами является обратимый миозит. Эти препараты также могут вызывать головную боль, повышение показателей печеночных проб и побочные явления со стороны ЖКТ.

Результаты исследований

• Рандомизированные контролируемые исследования показали, что применение статинов в качестве первичной и вторичной профилактики коронарной болезни сердца позволяет снизить риск осложнений со стороны сердца.
• По результатам антихолестериновой терапии в течение нескольких лет, абсолютный положительный эффект применения статинов наиболее высок у лиц с самым высоким исходным уровнем риска ишемических сердечных осложнений.
• Остается невыясненным, имеет ли какой-либо статин преимущества перед другими.

Дозы

Выпускается несколько видов статинов. Стандартная доза симвастатина — 40 мг/сут.

При нелеченном гипотиреозе, а также при почечной недостаточности повышается риск возникновения миозита — осложнения на фоне терапии статинами.

Заместительная гормональная терапия

Вопреки результатам продолжающихся десятилетиями масштабных исследований, по данным наблюдений, многочисленные рандомизированные контролируемые исследования не показывают, что терапия эстрогенами в сочетании с прогестероном или без него дает положительный эффект в отношении предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе. Следовательно, для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется назначать терапию эстрогенами женщинам в постменопаузе.

Борьба с артериальной гипертензией

Необходимо также тщательно контролировать артериальное давление пациентов. Ингибиторы АПФ и/или бета-блокаторы можно назначать (дополнительно к другим классам гипотензивных препаратов) для лечения гипертонии в зависимости от индивидуальных характеристик пациентов, в том случае если целевой уровень АД составляет менее 140/90 мм рт. ст. В наблюдательных исследованиях установлено, что повышенное артериальное давление является важным независимым фактором риска ишемических сердечных осложнений.

Обучение пациентов

Необходимо четко объяснять пациентам суть диагноза «стабильная стенокардия», в том числе перечислить факторы, провоцирующие приступы стенокардии и способствующие ее обострению, упомянуть о продолжительном течении этого заболевания и рассказать об имеющихся на данный момент методах его лечения. Объясняйте пациентам, что при внезапном учащении и повышении степени тяжести приступов стенокардии необходимо обращаться за медицинской помощью. Оцените, насколько необходимы пациенту рекомендации относительно образа жизни для контроля факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Обсудите вопросы, связанные с самостоятельным лечением и негативным влиянием сопутствующих стресса, тревоги или депрессии; предоставьте пациенту рекомендации относительно физической активности (включая сексуальную активность), а также относительно вождения автомобиля, авиаперелетов и рабочих нагрузок.

В каких случаях следует направлять пациента к специалисту?

Пациента следует срочно направить на стационарное лечение, если симптомы, возникающие при минимальной физической нагрузке или в покое, быстро прогрессируют или указывают на нестабильную стенокардию.

Стенокардия — это преимущественно клинический диагноз. Однако после постановки такого диагноза или при подозрении на него пациент должен пройти процедуру стратификации риска. Стандартный метод оценки риска предполагает проведение нагрузочных проб. Например, в 2001 г. в Великобритании была дана рекомендация о необходимости прохождения прогностических нагрузочных проб каждым пациентом со стабильной стенокардией.

Нагрузочные пробы обычно выполняются по направлению врача. С внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием эффективность инвазивного лечения стенокардии значительно возросла, а показания к инвазивным процедурам постоянно меняются. Наличие таких показаний — еще одно основание для направления пациента к специалисту.

Таким образом, на специализированное лечение следует направлять практически всех пациентов с диагнозом «стенокардия» или подозрением на него, за исключением случаев, когда пациент отказывается лечиться у специалиста или имеются веские причины, препятствующие такому лечению.

Критерии клинического аудита

Институт NICE разработал критерии оценки эффективности используемых методов лечения стабильной стенокардии с учетом последних рекомендаций NICE. Ключевые моменты:

• Пациентам с диагнозом «стабильная стенокардия» следует предложить лечение одним из нитратов кратковременного действия.
• Следует рассмотреть возможность назначения аспирина в дозе 75 мг/сут. в качестве средства вторичной профилактики.
• Необходимо предлагать пациентам со стабильной стенокардией и сахарным диабетом терапию одним из ингибиторов АПФ.
• Необходимо предлагать пациентам лечение статинами.
• В качестве препарата первой линии терапии следует выбирать бета-блокатор или антагонист кальция.
• При непереносимости этих групп препаратов или наличии противопоказаний к ним следует рассмотреть вопрос о назначении одного из препаратов, относящихся к нитратам длительного действия (никорандил, ивабрадин или ранолазин).
• Следует оценить эффективность лечения через 2—4 недели после его начала.