Шаг за шагом: Наблюдение за пациентами после инфаркта миокарда

Чего мне следует ожидать?

Если нет противопоказаний, NICE рекомендует всем пациентам, которые перенесли острый инфаркт миокарда, проводить лечение следующими препаратами:

• Ингибитор АПФ (ангиотензинпревращающий фермент)
  • Если у пациентов низкая приверженность лечению ингибиторами АПФ, NICE рекомендует использовать блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
• Бета-блокатор
• Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин плюс второй антитромбоцитарный препарат)
• Статин.

Ингибиторы АПФ для вторичной профилактики инфаркта миокарда

Руководства NICE рекомендуют, чтобы команда докторов вторичного звена оказания помощи, назначала лечение ингибитором АПФ, как только пациент станет гемодинамически стабильным, при условии отсутствия противопоказаний.

Согласно NICE Clinical Knowledge Summaries (CKS), подходящими ингибиторами АПФ для вторичной профилактики у пациентов без сердечной недостаточности после инфаркта миокарда являются лизиноприл, периндоприл или рамиприл. Для пациентов с сердечной недостаточностью NICE CKS рекомендует эналаприл, лизиноприл, рамиприл и трандолаприл. Если пациенты не переносят ингибитор АПФ, альтернативой, рекомендованной NICE, является блокатор рецепторов ангиотензина.

NICE советует, чтобы пациентам не назначали комбинированное лечение ингибитором АПФ и блокатором рецепторов ангиотензина, если только специалист вторичного звена не определит, что существует определенная причина для назначения обоих препаратов (например, у меньшинства людей с сердечной недостаточностью), в июне 2014 года Государственная служба по лекарственным средствам (MHRA) в Великобритании не рекомендовала двойную терапию ингибитором АПФ плюс блокатор рецепторов ангиотензина из-за повышенного риска гиперкалиемии, гипотонии и нарушения функции почек.

NICE рекомендует, чтобы пациентам, которые перенесли инфаркт миокарда в любой момент в прошлом (то есть более 12 месяцев назад), также следует назначать длительное лечение ингибитором АПФ на долгосрочной основе.

Бета-блокаторы для вторичной профилактики инфаркта миокарда

Если нет противопоказания, группе докторов вторичного звена следует назначать пациентам бета-блокатор, как только они будут гемодинамически стабильны после инфаркта миокарда. Согласно NICE Clinical Knowledge Summaryaries (CKS), подходящими бета-блокаторами для вторичной профилактики инфаркта миокарда являются метопролол (стандартного высвобождения), пропранолол (стандартного высвобождения), тимолол или атенолол.

Двойная антитромбоцитарная терапия для вторичной профилактики инфаркта миокарда

NICE рекомендует, чтобы после инфаркта миокарда пациентам назначали аспирин и второй антитромбоцитарный препарат; либо клопидогрель, прасугрель или тикагрелор. Эта комбинация называется двойной антитромбоцитарной терапией. После инфаркта миокарда аспирин рекомендуется принимать длительно. Прием второго антиагрегантного препарата обычно продолжается до двенадцати месяцев. Выбор второго препарата (и длительности лечения), рекомендованного специалистом больницы, будет зависеть от типа инфаркта миокарда, независимо от того, проводили ли пациенту чрескожное коронарное вмешательство, и от типа используемого стента.

Если у пациента гиперчувствительность к аспирину или при наличии других важных противопоказаний, монотерапия клопидогрелем менее эффективна альтернатива двойной антиагрегантной терапии аспирином и вторым препаратом. Пациентам с диспепсией в анамнезе и тем, у кого в анамнезе есть вызванное аспирином кровотечение перенесенной язвы, и которые отрицательны на Helicobacter pylori, следует рассматривать назначение гастропротекторного лечения в соответствии с рекомендациями NICE по диспепсии.

Долгосрочная монотерапия аспирином рекомендована пациентам, перенесшим инфаркт миокарда в любой момент в прошлом (но более 12 месяцев назад). Поэтому, если нет противопоказания, вы должны назначать монотерапию аспирином всем, кто перенес инфаркт миокарда в любой момент в прошлом, и тем, кто в настоящее время не принимает указанный препарат. Монотерапия клопидогрелем является альтернативным долгосрочным лечением, если аспирин не переносится или противопоказан.

Клопидогрель рекомендован вместо аспирина для людей, у которых также есть другие клинические проявления сосудистых заболеваний (например, ишемический инсульт, болезнь периферических артерий) и которые:

• Перенесли инфаркт миокарда и прекратили прием двойной антитромбоцитарной терапии, или
• Перенесли инфаркт миокарда более 12 месяцев назад.

Статины для вторичной профилактики инфаркта миокарда

При отсутствии противопоказаний, NICE рекомендует начинать длительное лечение высокими дозами аторвастатина (80 мг*) у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, в том числе с инфарктом миокарда.

Они рекомендуют использовать более низкую дозу, если:

• Существует потенциальная возможность взаимодействия с лекарственными препаратами.
• Существует высокий риск развития побочных эффектов.
• Пациент предпочел бы лечение более низкой дозой.

NICE рекомендует ежегодно пересматривать лечение статинами и использовать это как возможность обсудить с пациентами, которым проводят лечение более низкими дозами статинов, вероятные выгоды и потенциальные риски перехода на более высокие дозы.

*Во время публикации рекомендаций NICE (июль 2014 года) для аторвастатина не было разрешения на продажу в Великобритании при этих показаниях. В связи с этим, NICE рекомендует, что при назначении вам надо следовать соответствующему профессиональному руководству, неся полную ответственность за принятие решения.

Вторичная профилактика у пациентов с необходимостью проведения антикоагулянтной терапии

Британский национальный фармакологический справочник советует, что использование варфарина плюс антитромбоцитарный препарат следует рассматривать только после оценки риска кровотечения пациента и обсуждения с кардиологом. Он также советует, что в зависимости от показаний пациента к антикоагуляции и риска тромбоэмболии специалист может отсрочить начало антитромбоцитарного лечения до завершения терапии варфарином или наоборот. Целью этого является сокращение времени приема пациентом двух препаратов: варфарина и антиагреганта, из-за повышенного риска кровотечения, связанного с лечением такой комбинацией.

Если пациент, который перенес инфаркт миокарда, принимал или начинал прием антикоагулянта по поводу другого состояния, специалисту следует:

• Рассмотреть назначение варфарина и прекращение лечения любым другим антикоагулянтом (например, ривароксабаном, апиксабаном или дабигатраном)
• Назначить только один антиагрегантный препарат в дополнение к антикоагулянту
• Использовать аспирин для пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда и которых лечили медикаментозно, или которым провели баллонную ангиопластику, или аорто-коронарное шунтирование
• Использовать клопидогрель для пациентов, которые не переносят аспирин или которым он противопоказан, а также для пациентов, которым проводили чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с установкой непокрытых металлических стентов или стентов с лекарственным покрытием
• Избегать рутинного назначения варфарина в сочетании с прасугрелем или тикагрелором.

Пищевые добавки с омега-3 жирными кислотами

NICE не рекомендует, чтобы медицинские работники назначали (или рекомендовали пациентам принимать) омега-3 жирные кислоты в капсулах или пищевые добавки с омега-3 жирными кислотами для вторичной профилактики инфаркта миокарда. Группа разработки рекомендаций по модификации уровня липидов обнаружила, что нет убедительных доказательств того, что пищевые добавки с омега-3 жирными кислотами улучшают клинические результаты в любых группах пациентов первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

В полном тексте рекомендаций отмечено, несмотря на то, что, как было обнаружено, высокие дозы омега-3 жирных кислот снижают уровень триглицеридов в дозозависимой манере, они не влияют на холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и могут повышать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Советы группы по разработке рекомендаций: проконсультировать пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний по поводу того, что использование этих пищевых добавок не подтверждено клиническими доказательствами.

Шаг 2. Проверьте выписку на наличие инструкций по титрованию дозы ингибитора АПФ и бета-блокатора

Титрование дозы ингибитора АПФ

NICE советует, чтобы команда, назначающая лечение на вторичном звене, повышала дозу ингибитора АПФ путем титрации с короткими интервалами (например, каждые двенадцать — двадцать четыре часа) до тех пор, пока пациент не покинет больницу, до достижения максимально допустимой или целевой дозы.

Если невозможно завершить титрование дозы во время госпитализации пациента, рекомендуется, завершить ее в течение четырех-шести недель после выписки из стационара, и поэтому это может стать ответственностью семейного врача. Детали и сроки любого последующего титрования препарата должны быть четко задокументированы в выписке. Британские врачи, назначающие препараты, могут найти дополнительную информацию о титровании с повышением дозы ингибиторов АПФ у пациентов после инфаркта миокарда в Британском национальном формуляре.

NICE рекомендует, чтобы пациентам с перенесенным инфарктом миокарда более 12 месяцев назад, также назначали лечение ингибитором АПФ. В этой ситуации они рекомендуют титрование до максимально переносимой или целевой дозы в течение четырех-шести недель.

Титрование дозы бета-блокаторов

NICE советует, чтобы команда, назначающая лечение на вторичном звене, указывала план титрования бета-блокаторов до максимально допустимой или целевой дозы в выписке. Для детальной информации о титровании с повышением дозы бета-блокаторов у пациентов после инфаркта миокарда, пожалуйста, см. Британский национальный формуляр.

Шаг 3. Проверьте выписку для получения инструкций относительно мониторинга

Группа, которая проводит лечение на вторичном звене, должна убедиться, что пациенту и его семейному врачу предоставлен четкий план лечения. Помимо информации о дальнейшем титровании препаратов, он должен включать :

• Рекомендации по контролю артериального давления.
• Рекомендации по мониторингу функции почек.

Рекомендуйте мониторинг пациентам, принимающим ингибиторы АПФ (и блокаторы рецепторов ангиотензина)

Перед началом терапии ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина в больнице следует оценить почечную функцию пациента, уровень электролитов сыворотки и артериальное давление. NICE рекомендует повторно оценить функцию почек, уровень электролитов и артериальное давление через одну-две недели после начала лечения, что можно сделать, когда пациент был выписан обратно на первичное звено.

Пациентов следует регулярно контролировать, пока дозу титруют на повышение, и пока не будет достигнута максимально допустимая или целевая доза, а затем, по крайней мере, ежегодно после этого. Более частый мониторинг может потребоваться пациентам с повышенным риском ухудшения функции почек.

Рекомендуйте мониторинг пациентам, принимающим статины

Перед началом приема статинов группа вторичного звена должна взять базовые анализы крови, в том числе:

• Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерин высокой плотности и липопротеины (ЛПВП) и триглицериды.
• Гликозилированный гемоглобин.
• Почечная функция и оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
• Уровень трансаминаз (аланинаминотрансфераза или аспартатаминотрансфераза).
• Тиреотропный гормон.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, NICE рекомендует повторять липидограмму примерно через три месяца после начала приема статинов. Также одновременно (через три месяца) вы должны оценивать уровень трансаминаз печени, а затем снова через 12 месяцев.

NICE рекомендует проводить ежегодный пересмотр принимаемых препаратов, чтобы обсудить приверженность лечению и изменения образа жизни. Это может основываться на ежегодном анализе крови на холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) натощак. Если пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, принимают менее высокую дозу статина, это дает возможность обсудить риски и преимущества перехода на более высокую дозу. Вам следует посоветовать пациентам, принимающим статины, обратиться за медицинской помощью, если у них развиваются симптомы со стороны мышц (боль, повышенная чувствительность или слабость). Если эти симптомы возникают, вы должны оценить уровень креатинкиназы.

Рекомендуйте мониторинг пациентам, принимающим антикоагулянты

Группа, назначающая лечение на вторичном звене, должна провести оценку риска кровотечения в рамках рутинного осмотра пациента после инфаркта миокарда. Обычно это происходит при первом повторном осмотре после выписки.

Шаг 4. Проверьте и отметьте рекомендуемую продолжительность лечения любыми новыми препаратами

Рекомендуемая длительность лечения ингибиторами АПФ

Прием ингибиторов АПФ обычно продолжают пожизненно после инфаркта миокарда. Как упоминалось ранее, это означает, что при отсутствии противопоказаний вам следует назначать ингибитор АПФ любым пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, и тем, которые в настоящее время не принимают его.

Рекомендуемая длительность лечения бета-блокаторами

У пациентов без систолической дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности прием бета-блокаторов обычно продолжается в течение по меньшей мере двенадцати месяцев после инфаркта миокарда. После двенадцати месяцев лечения вам следует подумать о том, надо ли продолжать, или стоит прекратить прием бета-блокаторов, принимая во внимание выраженность ИБС или свидетельства ишемии, конкурентные состояния и любые побочные эффекты. Если вы не уверены в этом, обратитесь за советом к кардиологу.

Продлите прием бета-блокатора на неопределенное время у людей с систолической дисфункцией левого желудочка. Если пациент перенес инфаркт миокарда и в настоящее время не принимает бета-блокатор, назначьте только бета-блокатор, если у него есть систолическая дисфункция левого желудочка или любой другой клинический признак в качестве показания для приема бета-блокатора. Людям с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка следует проводить лечение в соответствии с рекомендациями NICE по хронической сердечной недостаточности.

Рекомендуемая длительность антитромбоцитарной терапии

Двойная антитромбоцитарная терапия — с аспирином плюс второй антитромбоцитарный препарат (клопидогрель, прасугрел или тикагрелор) — обычно продолжается до 12 месяцев после инфаркта миокарда. Команда, назначающая лечение на вторичном звене, должна предоставить вам рекомендации о том, когда следует прекратить прием второго антитромбоцитарного препарата, что будет зависеть от типа инфаркта миокарда, было ли проведено чрескожное коронарное вмешательство и какой тип стента использовался. После прекращения приема второго антитромбоцитарного препарата, монотерапия аспирином обычно продолжается пожизненно.

Это означает, что если пациент перенес инфаркт миокарда и в настоящее время не принимает аспирин, то при отсутствии противопоказаний вам следует назначать таким больным длительное лечение аспирином. Клопидогрель является альтернативой, если аспирин противопоказан или плохо переносится. Как упоминалось ранее, пациенты, которым необходимо проводить длительную дополнительную антикоагулянтную терапию (например, при фибрилляцией предсердий) могут быть выписаны с назначением варфарина плюс антитромбоцитарный препарат (такой как аспирин или клопидогрель) или только варфарина или антитромбоцитарного препарата в зависимости от их показаний к антикоагуляции и риска тромбоэмболии и кровотечения.

Группе, назначающей лечение на вторичном звене, следует указать рекомендуемую продолжительность лечения. Для пациентов на двойной антитромбоцитарной терапии NICE рекомендует продолжать прием антикоагулянта (например, варфарина) плюс антиагрегант (например, аспирин или клопидогрель) в течение двенадцати месяцев. После этого времени NICE советует, чтобы группа, назначающая лечение на вторичном звене, продолжила назначение антикоагулянта и учитывала необходимость продолжения антитромбоцитарной терапии с учетом показаний к антикоагуляции, тромбоэмболического и риска кровотечения, сердечно-сосудистого риска и желаний пациента. При принятии этого решения, вероятно, потребуется участие кардиолога, например, если есть неопределенность в отношении рисков и преимуществ прекращения или продолжения приема антиагрегантного препарата.

Рекомендуемая длительность терапии статинами

Лечение статинами обычно продолжают пожизненно после инфаркта миокарда. Это означает, что вы должны назначать статины в высоких дозах пациентам, которые перенесли инфаркт миокарда и которые в настоящее время не принимают статинов, при отсутствии противопоказаний.

Шаг 5. Принять к сведению любые дополнительные обследования, которые организовывают на вторичном звене

NICE рекомендует, чтобы команда на вторичном звене проводила следующие рутинные обследования всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда:

• Оценка функции левого желудочка.
• Оценка риска кровотечения (обычно будет проводится при первом визите для наблюдения на вторичном звене после инфаркта миокарда).
• Оценка кардиологом для рассмотрения возможности реваскуляризации коронарных артерий (например, операция аорто-коронарного шунтирования).

Как часто мне следует обследовать пациентов?

В итоге:

Это зависит от того, участвуете ли вы в титровании дозы ингибитора АПФ или бета-блокатора, в этом случае вам нужно будет наблюдать за ними в течение этого периода.

Титрование ингибитора АПФ должно происходить в течение первых четырех-шести недель после выписки, и поэтому может стать ответственностью семейного врача. Пациентов, которым проводят титрование ингибитора АПФ, следует регулярно наблюдать в период титрования дозы. Пациенты также нуждаются в проведении анализа крови для проверки функции почек и уровня электролитов, а также в измерении артериального давления через одну-две недели после начала лечения ингибиторами АПФ, что снова может стать ответственностью семейного врача, если пациенты выписаны из больницы вскоре после инфаркта миокарда.

После этого пациенты обычно нуждаются в следующих исследованиях, которые можно проводить на первичном или вторичном звене в зависимости от ваших местных рекомендаций и по указанию команды вторичного звена:

• Через три месяца после начала лечения статинами: Анализ крови для проверки уровня липидов и печеночных трансаминаз
  • Если вы выполняете его на первичном звене медико-санитарной помощи, это может быть хорошим временем для проверки того, были ли пациенты повторно осмотрены командой вторичного звена, и возможностью убедиться, что у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты, была проведена оценка риска кровотечения
• Через двенадцать месяцев после начала терапии статинами: Повторный анализ крови для проверки уровня липидов и трансаминаз, а также пересмотр принимаемых препаратов для обсуждения приверженности терапии и модификаций образа жизни, которые затем следует повторять ежегодно
• Через двенадцать месяцев после начала терапии ингибиторами АПФ :Повторный анализ крови для проверки функции почек и уровня электролитов, а также измерения артериального давления. Этот осмотр следует повторять ежегодно
  • Пациенты с риском ухудшения функции почек могут нуждаться в более частом мониторинге, чем ежегодно
• Через 12 месяцев после начала лечения бета-блокаторами и двойной антитромбоцитарной терапии: Пересмотр принимаемых лекарств, чтобы убедиться в правильном назначении на вторичном звене продолжительности лечения бета-блокаторами и вторым антиагрегантым препаратом
  • Прием первого антитромбоцитарного препарата (аспирин) обычно продолжается пожизненно
  • Второй антитромбоцитарный препарат (клопидогрель, прасугрел или тикагрелор) обычно назначается командой вторичного звена на срок до 12 месяцев
  • Для пациентов без систолической дисфункции левого желудочка прием бета-блокатора обычно прекращается через 12 месяцев.