Вторичная амбулаторная медицинская помощь оказывается врачами в диагностических центрах, поликлиниках (центральная городская, городская, центральная районная) в центрах медицинской консультаций и диагностики (консультативно-диагностических центрах).
Важно обеспечить доступность помощи в учреждениях, предоставляющих вторичную медицинскую помощь, проведение диагностических мероприятий и консультаций специалистов с целью уточнения клинического диагноза и назначения медикаментозного и немедикаментозного лечения пациентов с легочной гипертензией (ЛГ).
В случае необходимости обеспечить направление пациентов в учреждения, предоставляющие вторичную стационарную помощь, для окончательного установления диагноза и коррекции (или назначения) терапии.
Диагностика легочной гипертензии
Диагностические мероприятия, которые проводятся в учреждениях, предоставляющих вторичную медицинскую помощь, направленные на уточнение диагноза, выявления состояний, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (ЛА), и признаков ухудшения течения ЛГ. Выполняется оценка степени утраты трудоспособности после консультации пациента в специализированном центре.
Для пациентов, которые впервые направлены в учреждения, предоставляющие вторичную медицинскую помощь, срок обследования с учетом консультации в специализированном центре не должна превышать 30 дней.
Результаты обследования позволяют заподозрить наличие у пациента ЛГ и своевременно направить его в специализированный центр для конечного установления диагноза и назначения лечения.
Действия врача
Обязательные
- Оценка результатов диагностических мероприятий, осуществленных в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь.
- Сбор анамнеза, врачебный осмотр и обследование, направленные на выявление признаков состояний, которые могут сопровождаться повышением давления в ЛА.
- При физикальном обследовании проводят: оценку функционального класса, измерение артериального давления, пальпацию и аускультацию сердца, легких, сосудов шеи, пальпацию органов брюшной полости, оценку неврологического и эмоционального состояния.
- Консультацию специалистов проводят в соответствии с преобладанием проявлений состояний, сопровождающихся повышением давления в ЛА.
Таблица Показания для направления на консультацию к специалистам соответствующего профиля / госпитализацию
| Клиническая картина | Консультация / госпитализация |
|---|---|
| Необходимость срочной помощи | |
| Госпитализация, желательно в специализированное отделение |
| Возникновения подозрения относительно возможного повышения давления в ЛА | |
| Консультация специалиста в соответствии с заболеваниемКонсультация кардиолога и / или специалиста по ЛГ
|
5. Объем дополнительных обследований определяется специалистом, который проводит консультирование пациента.
Перечень обследований
Обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи;
- биохимическое исследование крови (калий, натрий, креатинин, билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевая кислота)
- ревмопробы (антистрептолизин, С-реактивный протеин)
- маркеры хронического гепатита В и С;
- коагулограмма (международное нормализованное отношение)
При наличии показаний:
- маркеры, необходимые для верификации системного заболевания соединительной ткани;
- тиреотропний гормон.
Обязательные инструментальные обследования:
- регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях;
- ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография с допплерокардиографиею)
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- рентгенография органов грудной полости.
При наличии показаний:
- перфузионная пульмоносцинтиграфия;
- спирография.
Желаемые
- Полисомнография.
- Уровень натрийуретического гормона (В-типа) (BNP) или N-концевой пропептид натрийуретического гормона (В-типа) (NTpro-BNP).
- Ангиопульмонография (компьютерная томография с контрастированием).
- При невозможности проведения обследований и консультаций у специалистов, необходимых для уточнения диагноза, пациента нужно направить в учреждения здравоохранения, предоставляет третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь.
Лечение при легочной гипертензии
Лечение пациентов с ЛГ назначается и изменяется при необходимости только в специализированных центрах.
При возникновении необходимости может предоставляться ургентная помощь с направлением пациента в специализированный центр заведение, предоставляющее вторичную стационарную медицинскую помощь.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение проводится по всем пациентами с ЛГ для профилактики развития и своевременного выявления осложнений.
Проведение наблюдения за пациентами требует обеспечения преемственности ведения больных врачами учреждений, оказывающих вторичную медицинскую помощь.
Достижения положительного результата лечения пациентов требует обеспечения длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по образу жизни и режима приема препаратов.
Важное значение имеет своевременное выявление ухудшения течения ЛГ.
Доказано, что регулярное применение специфической терапии и соблюдения рекомендаций по образу жизни позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов с ЛГ.
Действия врача
обязательные
- Регулярное врачебное наблюдение каждые 3-6 мес.
- Диспансерное наблюдение.
- Оценка риска смерти и эффективности терапии в снижении риска (критерии качества лечения).
Определение риска для оценки прогноза и эффективности терапии у пациентов с ЛГ
| Фактор риска | Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск |
|---|---|---|---|
| Расчетная 1-летняя смертность | <5% | 5–10% | > 10% |
| Клинические признаки сердечной недостаточности | отсутствуют | отсутствуют | имеющиеся |
| Прогрессирование симптомов | Нет | медленное | быстрое |
| Синкопальные состояния | Нет | единичные эпизоды | повторные эпизоды |
| Функциональный класс по ВОЗ | I, II | III | IV |
| Тест с 6-минутной ходьбой | > 440 м | 165–440 м | <165 м |
| Кардиопульмональный нагрузочный тест | Пик VO 2 > 15 мл / мин / кг (> 65%) | Пик VO 2 11-15 мл / мин / кг (35-65%) | Пик Vо 2 <11 мл / мин / кг (<35%) |
| Уровень NT-proBNP | BNP <50 нг/лNT-proBNP <300 нг/л | BNP 50–300 нг/лNT-proBNP 300–1400 нг/л | BNP >300 нг/лNT-proBNP >1400 нг/л |
| Данные визуализирующих методов исследования (эхокардиография, магнитно-резонансная томография) | ПП <18 см2Есть жидкости в перикарде | ПП 18–26 см2Есть жидкости в перикарде или минимальное количество | ПП >26 см2Жидкость в перикарде |
| Показатели гемодинамики | Давление в ПП <8 мм рт. ст. СИ> 2,5 л / мин / м 2 SvO 2 > 65% | Давление в ПП 8-14 мм рт. ст. СИ 2-2,4 л / мин / м 2 SvO 2 60-65% | Давление в ПП> 14 мм рт. ст. СИ <2 л / мин / м 2 SvO 2 <60% |
Критерии качества лечения
Улучшение общего состояния пациентов, увеличение дистанции при проведении теста с 6-минутной ходьбой на 10 м, уменьшение функционального класса. Улучшение качества жизни, увеличение срока между госпитализациями. Увеличение продолжительности жизни пациента с ЛГ.
При диспансерном наблюдении проводят:
- клиническую оценку функционального класса;
- электрокардиографию;
- эхокардиографию (каждый год, через 3-4 мес после начала лечения или изменений в терапии, в случае клинического ухудшения)
- контроль за применением специфической терапии.
Исследование и сроки контрольного обследования пациентов с ЛГ в специализированном отделении
| Исследование | В начале (до терапии) | Каждые 3-6 мес | 3-4 мес после начала или изменений в терапии | В случае клинического ухудшения |
|---|---|---|---|---|
| Клиническая оценка функционального класса, электрокардиография | + | + | + | + |
| Тест с 6-минутной ходьбой | + | + | + | + |
| Кардиопульмональный нагрузочный тест | + | + | + | |
| Уровень BNP / NT-proBNP | + | + | + | + |
| Эхокардиография | + | + | + | |
| Катетеризация правых отделов сердца | + | + | + |
Желаемые
Определение уровня BNP или NTpro-BNP (каждые 3-6 мес, через 3-4 мес после начала лечения или изменений в терапии, в случае клинического ухудшения).
В случае развития осложнений направления в учреждения, предоставляет третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь.
Профилактика легочной гипертензии
В заведениях, предоставляющих вторичную медицинскую помощь, проводятся мероприятия, направленные на выявление состояний, которые могут сопровождаться ЛГ, на замедление прогрессирования и предотвращения осложнений ЛГ.
Факторы риска развития ЛГ определяются как любые факторы, которые могут способствовать возникновению или играют роль в развитии заболевания. Такими считаются: наличие семейного анамнеза ЛГ, врожденный порок сердца, системное заболевание соединительной ткани, заболевания печени, приводят к портальной гипертензии, применение токсичных агентов, ВИЧ-инфекции, хронические обструктивные или рестриктивные заболевания легких, хронические заболевания левых отделов сердца, тромбоэмболия ЛА в анамнезе.
Факторы, способствующие прогрессированию и возникновению осложнений:
- острые или обострения хронических инфекционных болезней,
- беременность,
- отсутствие модификации образа жизни,
- низкая приверженность к лечению и тому подобное.
Выявление факторов риска возникновения и прогрессирования ЛГ способствует своевременному назначению лечения, что, в свою очередь, улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ЛГ.
Действия врача
Обязательные
- Оценка эффективности профилактических мероприятий, степени возможности их выполнения пациентом.
- Всем пациентам проводятся необходимые обследования для уточнения наличия факторов, которые могут сопровождаться ЛГ.
- При выявлении факторов риска развития ЛГ обеспечивается направление пациента к соответствующему специалисту (врача-хирурга сердечно-сосудистого, врача-ревматолога, врача-пульмонолога, врача-инфекциониста, врача-гастроэнтеролога и т.д.).
- Всем пациентам в доступной форме предоставляется информация о состоянии их здоровья, дальнейшего течения заболевания и алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, которые будут проводиться в учреждениях, оказывающих первичную и вторичную медицинскую помощь.
Желаемые
- Предоставление пациентам с депрессивными / тревожными расстройствами консультативной помощи врача-психолога / врача-психотерапевта.
Советуем, легочная гипертензия:
- протокол первичного оказания медицинской помощи
- специализированная(вторичная) стационарная помощь
- высокоспециализированная(третичная) амбулаторная помощь
- высокоспециализированная(третичная) стационарная помощь