Эпилепсия: диагностика и лечение на этапе первичной помощи

Ключевые моменты

• Диагноз эпилепсии обычно делается на основе одного только анамнеза
• Важно попытаться классифицировать тип эпилепсии, поскольку это влияет на лечение и прогноз
• Состояния, которые чаще всего имитируют эпилепсию — обмороки и неэпилептические приступы
• Все дети, молодые люди и взрослые с недавним началом предполагаемого приступа должны незамедлительно тупа должны незамедлительно проконсультироваться со специалистом в течение как минимум двух недель
• Лечить пациентов одним анти-эпилептическим препаратом, если это возможно
• Каждый дополнительный препарат второй линии увеличивает вероятность побочных эффектов

Клинические советы

• Правильный диагноз эпилепсии зависит от точного описания симптомов, возникающих до, во время и после припадка, поэтому следует опросить родственника или друга
• Решение начать лечение антиэпилептическими препаратами должно быть совместным процессом между пациентом и специалистом
• Специалист рассмотрит возможность использования антиэпилептических препаратов после первых судорог, если есть факторы, указывающие на высокий риск дальнейших приступов, таких как:
  • Структурное поражение мозга, такое как опухоль
  • Первый приступ представляет собой эпилептический статус 
  • Электроэнцефалограмма показывает генерализованное повышение волны, которая обычно обусловлена идиопатической генерализованной эпилепсией

Что такое эпилепсия?

Слово эпилепсия происходит от греческого слова, означающего «захватить» или «завладеть». Это явления рецидивирующих, неспровоцированных эпилептических припадков, которые являются результатом аномального электрического разряда в мозге. Этот разряд может вызвать тонико-клонические судороги, странные ощущения или измененное поведение. Эпилепсия — это не одно расстройство, а скорее ряд синдромов со многими причинами, такими как наследственные, травматические и сосудистые.

Единственной характеристикой всех типов эпилепсии является наличие рецидивирующих неспровоцированных эпилептических припадков. Термин эпилепсия исключает судороги, которые следуют сразу же за очевидной причиной, такие как фебрильные судороги, судороги во время отмены алкоголя или судороги из-за нарушений электролитного баланса.

Эпилепсия разделена на два основных подтипа:

• Генерализованная эпилепсия, при которой судороги включают диффузные области мозга в начале. Она, как правило, является результатом унаследованной предрасположенности, а обычная нейровизуализация является нормальной. Обычными типами генерализованных судорог являются:
  • Тонико-клонические (ранее называемые grand mal) судороги
  • Абсанс (ранее называемое petit mal)
  • Миоклонические толчки
• Очаговая эпилепсия, при которой судороги первоначально включают одну область мозга, хотя они могут распространяться и проявляться вторичными генерализованными судорогами. Очаговые припадки могут вызывать широкий спектр симптомов и признаков в зависимости от области мозга. Этот тип эпилепсии часто ассоциируется со структурными поражениями головного мозга
  • Простые очаговые судороги не предполагают изменения сознания
  • Сложные очаговые судороги предполагают изменения сознания

У кого развивается эпилепсия?

Эпилепсия является наиболее распространенным серьезным неврологическим расстройством в Великобритании с распространенностью 0,5-1,0%. Практика показывает, что среди 2000 человек каждые один или два года будут выявлять нового пациента с эпилепсией и иметь 10-20 пациентов с установленным диагнозом в списке. Возрастное распределение является бимодальным с пиком в детстве, а также в старости. Риск эпилепсии у людей, имеющих первую степень относительности с эпилепсией, составляет приблизительно 9%.

Изолированный приступ встречается гораздо чаще, чем эпилепсия. Около 9% населения в целом испытывают по крайней мере один приступ в своей жизни. Только у одной трети этих людей будет эпилепсия и рецидивирующие судороги, не связанные с конкретным заболеванием.

Диагноз — «Эпилепсия»

Диагноз эпилепсии обычно делается на основе только анамнеза. В этом разделе представлена информация о том, что нужно искать в анамнезе, классификации эпилепсии, обследования и исследования, которые вы можете провести, чтобы установить диагноз. Раздел также охватывает дифференциальный диагноз.

Анамнез

Правильный диагноз эпилепсии зависит от точного описания симптомов, возникающих до, во время и после припадка. Важно, чтобы вы собрали точный анамнез пациента. Если возможно, опросите родственника или друга. У многих пациентов с эпилепсией есть симптомы в течение нескольких месяцев или лет до постановки диагноза. В некоторых ситуациях вы можете легко поставить диагноз с помощью описания от родственника или друга.

Анамнез также важен для того, чтобы помочь вам решить, какой тип судорог у пациента. Это важно, потому что тип припадка влияет на ваш выбор лекарств. Ниже приводится классификация судорог.

Классификация судорог

Генерализованные судороги

• Тонико-клонические (в любой комбинации)
• Абсанс
  • Типичные
  • Атипичные
  • Абсанс со специальными симптомами
    • Миоклонический абсанс
    • Миоклония век
• Миоклонус
  • Атонический миоклонус
  • Тонический миоклонус
• Клонический
• Тонический
• Атонический

Очаговые судороги

Неизвестная

• Эпилептические спазмы

Генерализованные судороги

Наиболее распространенные формы генерализованных судорог описаны здесь:

• Тонико-клонические судороги: имеют тенденцию к резкому началу. Они начинаются с утраты сознания и приводят к окоченению тела и конечностей, а затем ритмического подергивания конечностей. Приступы обычно имеют симметричное распределение. Часто бывает прикусывание языка и недержание мочи. Обычно судороги длятся до двух минут. Часто наблюдается цианоз и нерегулярное дыхание, после чего происходит постиктальная фаза конфузии и мышечных болей, продолжающихся от нескольких часов до нескольких дней после припадка. Тонико-клонические припадки часто начинаются в детстве или в подростковом возрасте. Бессонница и алкоголь часто провоцируют приступы. Может быть семейный анамнез судорог
• Абсанс: это припадки, которые, как правило, короткие и длится всего 10 секунд. Они начинаются быстро и без предварительных симптомов. Восстановление происходит очень быстро. Впервые начинаются в детстве или в раннем подростковом возрасте. Они могут быть вызваны гипервентиляцией и имеют характерный признак шипов и волн на ЭЭГ при 3 Гц
• Миоклонические судороги: они являются внезапными, короткими и почти шоковыми, как непроизвольные движения из-за аномальной чрезмерной или синхронной активности нейронов и проявляются в виде шипов на ЭЭГ. Эти судороги могут возникать генерализованно или последовательно. Сознание и память не ухудшаются. Они обычно встречаются у подростков и чаще всего у женщин. У пациентов часто возникают генерализованные тонико-клонические судороги.
• Атонические припадки (падающие атаки): они приводят к внезапной потере тонуса мышц, что заставляет пациентов внезапно упасть или уронить голову вперед. Существует высокий риск получения травмы, связанной с этим типом судорог.

Очаговые судороги

Пациенты с очаговыми припадками могут чувствовать ауры, которые являются необычными ощущениями, которые предупреждают о надвигающемся приступе. Проявление ауры является признаком скорого начала приступа. Очаговые судороги могут развиваться дальше путем распространения эпилептического разряда в головном мозге и затрагивать соседние части мозга. Они могут достичь уровня, на котором мозг больше не может нормально функционировать, а уровень сознания нарушается. Это называется сложным приступом.

На этом уровне пациент обычно может передвигаться, но не может нормально взаимодействовать с окружающей средой. Если разряд распространяется дальше и пересекает мозолистое тело в средней линии мозга, пациент теряет сознание. Приступ может стать судорожным приступом, и генерализованный тонико-клонический приступ может развиться по мере того, как электрические нарушения распространяются и вовлекают другое полушарие.

• Очаговые приступы без нарушения сознания или восприятия: очаговые припадки могут возникать без нарушения сознания или осознания, но у пациентов могут быть двигательные, сенсорные, вегетативные или психические симптомы, в зависимости от местоположения электрического разряда. Например, пациенты могут испытывать спазм мышцы в руках, ногах и лице и подергивания конечностей на одной стороне тела. Они также могут ощущать странные запахи, у них может быть искажено зрение, чувство тяжести в желудке, изменения в эмоциях и чувство страха или дежавю. Симптомы относятся к функциональной области мозга, из которой возникает приступ. Пациенты не теряют сознание. У пациентов может быть в анамнезе инсульт
• Очаговые приступы без нарушения сознания или восприятия: пациенты могут ощущать ауру, за которой следует потеря сознания или изменяться сознание, наподобие сна. Автоматизм, повторяющиеся действия, такие как мигание, подергивания, жевание, чмоканье губами, вождение руками или ходьба, также могут происходить без ведома пациента. За приступом часто следует период замешательства.

Иногда бывает непонятно и трудно различать абсанс и очаговые припадки с нарушением сознания или осознания. Основные отличия заключаются в следующем:

• Абсанс занимает несколько секунд, а очаговые судороги продолжаются дольше (минуты)
• Постиктальная конфузия никогда не возникает при абсансе, и она часто встречается при очаговых судорогах
• Абсанс часто ускоряется гипервентиляцией, в то время как гипервентиляция редко провоцирует очаговые приступы
• ЭЭГ показывает 3 Гц при абсансе, в то время как временное замедление или эпилептическая активность (резкая активность или шипы) возникают при очаговых судорогах
• Никакая аура не предполагает абсанса.

Обследование

Вы должны провести тщательное неврологическое обследование после первого приступа. Неврологические заболевания, такие как церебральный паралич или инсульт, повышают риск эпилепсии. Признаки повышенного внутричерепного давления, такие как папиллоэдема, указывают на церебральную опухоль.

Нужно также внимательно рассмотреть кожу. Депигментированные невусы и фиброзные бляшки предполагают склероз туберозный, а лицевая ангиома в области тройничного нерва свидетельствуют о синдроме Штурге-Вебера.

Диагностические обследования

Специальных диагностических тестов для эпилепсии нет. После недавнего начала предполагаемого припадка вы должны срочно направить всех детей, молодых людей и взрослых к специалисту в течении двух недель. Здесь перечислены стандартные тесты для определения причины судорог и расположения эпилептической активности. Эти тесты также необходимы перед началом применения специальных противоэпилептических препаратов:

Лабораторные анализы

• Уровень кальция в сыворотке (чтобы исключить гипокальциемию)
• Уровень глюкозы в крови (для исключения гипогликемии)
• Электролиты (для исключения аномалий электролитного баланса)
• Общий анализ крови
• Тестирование функции печени и почек

Эти тесты выявляют метаболические причины судорог.

Электрокардиография (ЭКГ): чтобы помочь выявить другие причины обморока, включенные в дифференциальную диагностику, а также в качестве базовой линии, поскольку несколько противоэпилептических препаратов могут влиять на проводимость.

Электрофизиологическая оценка: электроэнцефалография (ЭЭГ) может помочь подтвердить или исключить наличие аномальной электрической активности и предоставить информацию о типе судорог и месте локализации эпилептического разряда. Иногда бывает полезно проверить улучшение при лечении во время наблюдения. Одна только ЭЭГ не обнаруживает аномалий у примерно половины пациентов с эпилепсией. Если первая ЭЭГ нормальная, но анамнез наводит на мысль об эпилепсии, невролог может сделать ЭЭГ после сна. Если серийные ЭЭГ нормальны, невролог может запросить видеотелеметрию (видео ЭЭГ). Они могут работать в течение нескольких дней и захватывать как видео, так и ЭЭГ-отслеживания пациента.

Советы, которые можно дать вашему пациенту до проведения ЭЭГ:

• Не используйте гель для волос в день теста
• Не прекращайте пить свое лекарство перед тестом
• Тест безвреден
• Тест не является «шоковой терапией» — электрическая активность регистрируется, а не подается.

Нейровизуализация: неврологи запросят нейровизуализацию, если они не уверены, что диагноз — это идиопатическая генерализованная эпилепсия. Компьютерная томография (КТ) в основном была заменена магнитно-резонансной томографией (МРТ). Недавние стандарты NICE рекомендуют, чтобы, кроме противопоказаний, проводилась только МРТ. Это дает лучшее изображение мягких тканей без необходимости ионизирующего излучения.

КТ играет важную роль в срочной оценке судорог. Она также используется, когда МРТ противопоказана, например, если у пациента есть металлический имплантат, такой как кардиостимулятор или клип мозговой аневризмы, поскольку сильное магнитное поле может привести к перемещению имплантата. МРТ также затруднена для пациентов с клаустрофобией. Некоторые пациенты с клаустрофобией переносят её нормально с седацией, в то время как другие будут держать кнопку паники, чтобы они знали, что они могут уйти, если захотят.

Советы, которые можно дать вашему пациенту до проведения МРТ:

• Снимите все драгоценности, заколки для волос, слуховые аппараты, отложите кредитные карты, монеты или ключи заранее, так как они опасны и могут помешать сканированию
• Вам придется лечь на плоскую поверхность, которая затем будет перемещаться внутри сканера
• Персонал может дать вам штекеры в уха, поскольку шум, создаваемый сканером, очень громкий
• Вы сможете поговорить с персоналом во время сканирования через двустороннюю связь
• Сканирование обычно длится около получаса
• В это время вам придется лежать неподвижно
• Известно, что МРТ не имеет вредных побочных эффектов.

Специализированные исследования, такие как картирование мозга и функциональные нейровизуализируищие исследования, ограничены несколькими центрами в Великобритании. К ним относятся функциональная МРТ мозга, компьютерная томография с однофотонной эмиссией и позитронно-эмиссионная томография. Их роль в основном заключается в определении эпилептического очага с целью хирургического вмешательства.

Спинномозговая пункция проводится только у пациентов с подозрением на инфекцию центральной нервной системы или рак.

Дифференциальная диагностика

Условия, которые наиболее часто путают с эпилепсией, показаны здесь в зависимости от возраста. Руководство NICE Transient Loss of Consciousness [TLOC] подробно описывает их.

• Все возраста:
  • Обморок или синкопе. Происходит, когда мозг не получает достаточно крови, кислорода или сахара. Это кратковременная потеря сознания без последствий. Большинство людей жалуются на недомогание, легкое головокружение или дискомфорт в области живота, бледнеют, начинают потеть, а затем падают на землю. Тело может слегка напрягаться, а руки или ноги могут дрожать
  • Мигрень
  • Гипогликемия может вызывать симптомы головокружения, обмороки и даже тонико-клонические судороги
  • Неэпилептические приступы и приступы паники
• Дети:
  • Нарушения движения, такие как тики
  • Цианоз, вызванный задержкой дыхания
  • Нарушение сна, такое как кошмары или нарушения сна
  • Абдоминальная мигрень
  • Яростные атаки, также известные как синдром эпизодического нарушения контроля
• Пожилые люди:
  • Транзиторные ишемические атаки
  • Транзиторная общая амнезия.

Два состояния, которые чаще всего имитируют эпилепсию — обмороки и неэпилептические приступы.

Вы можете ошибочно принять синкопе за эпилепсию, потому что пациенты с синкопе иногда имеют жесткие мышцы или подергивают конечностями. Обморок обычно можно определить по наличию этих триггеров:

• Длительное стояние (обморок необычен при лежании, если не имеет сердечного происхождения)
• Испуг
• Болевые стимулы
• Кашель
• Мочеиспускание, особенно у пожилых людей.

Припадкам синкопе часто предшествуют следующие симптомы:

• Легкое
• головокружение
• Тошнота
• Звон в ушах
• Визуальное нарушение.

Эти симптомы редко встречаются при эпилепсии. При обмороке недержание мочи происходит редко, и сознание у людей обычно восстанавливается в течение минуты.

Следующие признаки предполагают неэпилептические атаки:

• Полусознательное метание всех четырех конечностей, различающиеся по интенсивности в течение многих минут
• Активные движения таза
• Выгибание в спине
• Доказательства сохраняющейся осведомленности.

ЭЭГ и видеотелеметрия могут потребоваться для точной идентификации пациентов с неэпилептическими атаками или атипичными сложными очаговыми судорогами, например тех, которые начинаются в лобной доле.

Лечение эпилепсии

Общие принципы

Основа лечения — это противоэпилептические препараты. Вы должны стремиться к полному контролю над судорогами, если пациенты не испытывают побочных эффектов, которые они считают неприемлемыми. Выбор препарата должен определяться типом эпилепсии.

Вы должны лечить пациентов одним противоэпилептическим препаратом, если это возможно. Нет достаточных доказательств того, что один препарат лучше, чем другой, в лечении судорог. Добавление препаратов второй линии снижает частоту приступов у лиц с очаговой эпилепсией, которые не отреагировали на обычное лечение и могут облегчить им состояние вне судорог. Каждый дополнительный препарат второй линии увеличивает частоту побочных эффектов.

Образовательные интервенции, релаксация, терапия модификации поведения и семейное консультирование могут улучшить психосоциальное функционирование пациента. Однако они не уменьшают частоту приступов. Когнитивная поведенческая терапия может улучшить депрессию у людей с эпилепсией и депрессией, но может не улучшить контроль над судорогами или психосоциальное функционирование.

Когда пациенты начинают лечение антиэпилептическими препаратами?

Пациент и невролог должны принять решение вместе. Антиэпилептические препараты могут быть назначены после первого приступа, если :

• В мозге имеется структурное поражение, такое как опухоль
• Первый приступ представляет собой эпилептический статус 
• Электроэнцефалограмма показывает генерализованную шиповую волну.

Какой антиэпилептический препарат следует назначать для начала?

Невролог должен рассказать пациенту об эффективности и побочных эффектах различных лекарств. Затем они должны принять решение о том, с какого препарата начать лечение.

Лечение первой линии

Лечение очаговых судорог первой линии

Карбамазепин или ламотриджин рассматриваются как лечение первой линии для мужчин и женщин с очаговой эпилепсией. Если они не подходят или не переносятся, то могут рассматриваться леветирацетам, окскарбазепин или вальпроат натрия (для мужчин). Леветирацетам был впервые представлен в Великобритании в ноябре 1999 года, эффективен и обычно хорошо переносится. Он дорогой, и в январе 2012 года NICE выпустил следующее руководство: «Леветирацетам не является экономически эффективным на июнь 2011 года. Предлагайте леветирацетам, окскарбазепин или вальпроат натрия (при условии, что стоимость приобретения леветирацетама упадет не менее чем до 50% от стоимости в июне 2011 года, зарегистрированной в Национальном тарифе на лекарственные средства для здравоохранения в Англии и Уэльсе), если карбамазепин и ламотриджин непригодны или не переносятся »

Адъювантное лечение рефрактерных очаговых судорог

Здесь нужно рассмотреть множество противосудорожных препаратов. К ним относятся:

• Карбамазепин
• Клобазам
• Габапентин
• Ламотриджин
• Леветирацетам
• Окскарбазепин
• Вальпроат натрия
• Топирамат.

Если адъювантное лечение не увенчалось успехом, направьте своего пациента к специалисту по эпилепсии. Обычно на этом этапе диагноз пересматривается, и если требуется дальнейшее лечение, специалист по эпилепсии будет рассматривать использование эсликарбазепина, лакозамида, фенобарбитала, фенитоина, прегабалина, тиагабина или зонисамида.

Первая линия лечения пациентов с впервые диагностированной первичной генерализованной эпилепсией

Для этой группы существует меньше антиконвульсантов выбора, но следует учитывать ламотриджин, леветирацетам, вальпроат натрия или топирамат. Врач общей практики вряд ли начнет лечение этими препаратами, поскольку диагноз и начало лечения находятся в руках специалистов по эпилепсии, но вы должны знать правильный выбор лекарств, доступных для таких пациентов.

Тератогенные риски должны быть полностью объяснены женщинам детородного возраста, особенно для вальпроата натрия, который считается одним из худших тератогенов, используемых для лечения генерализованной эпилепсии. Наиболее распространенные врожденные аномалии, выявленные у новорожденных, чьи матери принимали противоэпилептические препараты, являются :

• Основные пороки развития
• Гипоплазия средней части лица — где верхняя челюсть, скулы и глазницы растут гораздо медленнее, чем остальная часть лица — и гипоплазия пальцев
• Микроцефалия
• Задержка роста.

Изменения в когнитивной функции также можно увидеть, особенно позже в детстве. Семейные врачи в Англии получают поощрительный платеж, основанный на процентной доли женщин в их списке, которые принимают противоэпилептические препараты, которые могут забеременеть, и которые получили консультации о контрацепции, зачатии и беременности.

Препараты первой линии, которых следует избегать

Следует избегать нескольких противосудорожных средств при абсансе или миоклонических припадков или при подозрении на ювенильную миоклоническую эпилепсию, поскольку иногда они могут фактически ухудшить контроль над судорогами. К ним относятся карбамазепин, габапентин, окскарбазепин, фенитоин, прегабалин, тиагабин и вигабатрин.

Первая линия лечения абсанса

Для этой группы следует предложить этосуксимид или вальпроат натрия. Если существует высокий риск генерализованных судорожных припадков, вальпроат натрия является лучшим вариантом, если он не подходит по другим причинам.

Первая линия лечения миоклонических припадков

Вальпроат натрия эффективен для людей с диагнозом миоклонические судороги. Если он не подходит, специалист по эпилепсии должен рассмотреть леветирацетам или топирамат.

Конкретные группы лечения

Пациенты с рефрактерной эпилепсией

Существует группа людей с эпилепсией, состояние которых очень трудно лечить: это называется рефрактерной эпилепсией. Возможные варианты лечения включают:

Кетогенная диета: один из вариантов лечения детей с рефрактерной эпилепсией — кетогенная диета. В настоящее время она редко используется у взрослых с рефрактерной эпилепсией. Сначала их следует направлять к педиатрическому специалисту по эпилепсии.

Стимуляция блуждающего нерва (СБН): стимуляцию блуждающего нерва можно рассматривать как терапевтический вариант лечения рефрактерной эпилепсии в дополнение к текущему лечению пациента. Если она окажется успешной, это может привести к сокращению приема пероральных противосудорожных препаратов. При СБН используется небольшое устройство, содержащее программируемый генератор импульсов и блок батарей. Оно имплантируется в переднюю стенку грудной клетки так же, как и кардиостимулятор, с электродом, прикрепленным к левому блуждающему нерву. Стимулятор, как правило, запрограммирован на периодический импульс в течение дня и ночи. Пациент может активировать устройство для дополнительных стимулов с помощью ручного магнита. Это особенно полезно для людей с рефрактерной эпилепсией, которые влияют на образ жизни пациента и у которых операция невозможна.

СБН как полагают, работает, активируя тормозные цепи в соответствующих областях мозга, которые подавляют активность судорог. СБН, по-видимому, снижает частоту приступов у пациентов с эпилепсией. Она может вызвать охриплость, пока работает генератор импульсов, и могут возникнуть другие побочные эффекты, такие как кашель, боль, парестезия и одышка. СБН не вызывает побочных эффектов, наблюдаемых при использовании противоэпилептических препаратов, таких как атаксия и головокружение. В систематическом обзоре СБН оказалась эффективным и хорошо переносимым лечением при очаговых судорогах. Эффективность СБН для других видов судорог неизвестна.

Длительные судорожные припадки

Буккальное введение мидазолама или ректальное введение диазепама: эти препараты полезны для людей, у которых был ранее длительный приступ или у кого есть группа припадков, и назначается им, чтобы прекратить продолжающуюся активность судорог или предотвратить дальнейшие приступы в кластере.

План лечения: план лечения следует согласовать с группой по лечению эпилепсии и копию отдать пациентам и их врачам общей практики. Обычно включают информацию, когда нужно лечить и когда звонить в скорую помощь. Планы по уходу различаются у пациентов, но обычно советуют вызвать скорую помощь, если судороги продолжаются через 5 минут после того, как было введено неотложное лекарство. Планы лечения могут посоветовать скорее вызвать скорую помощь для людей в группах повышенного риска, таких как случаи с частыми эпизодами серийных припадков или предшествующий эпилептический судорожный статус. Также за медицинской помощью следует обратиться, если есть проблемы или трудности с мониторингом дыхательных путей, дыхания, кровообращения или других жизненно важных признаков человека.

Женщины и контрацепция

Важно предоставить персональную информацию о контрацепции и определить женщин, которые планируют беременность, и находятся на тератогенных препаратах на ранней стадии. Женщинам, находящимся под угрозой, следует назначить ежегодную проверку на эпилепсию. Это даст время обратиться к специалисту по эпилепсии, который может обсудить возможную смену противосудорожного препарата пациента до зачатия и наблюдать за любыми изменениями в медикаментах.

Фоновый риск серьезных врожденных аномалий (например, расщепление позвоночника, расщелина губы и неба и дефекты нервной трубки) у ребенка, рожденного женщиной детородного возраста, составляет около 1,5%, хотя, вероятно, он выше у пациентов с эпилепсией, которые не принимают антиэпилептические препараты просто в силу их диагноза. Фетальное воздействие противоэпилептических препаратов увеличивает риск рождения ребенка с основным врожденным пороком развития примерно на 2,5% для карбамазепина, ламотриджина около 2,3% и вальпроата натрия около 7%. Кроме того, лечение вальпроатом натрия во время беременности может нести риск инвалидности у потомства.

Вы должны описать риск тератогенности и риски для матери и ребенка, вызванных судорогами во время беременности. Вы должны подчеркнуть, что основной риск заключается во время зачатия, прежде чем женщина осознает, что она беременна. Окончательное решение о лечении должно приниматься пациентом.

Выбор контрацепции: некоторые противосудорожные средства взаимодействуют с обычно используемыми контрацептивами. Каждая женщина должна быть оценена клиницистом, назначающим их для обеспечения эффективной контрацепции. Вы можете рассмотреть возможность использования депо прогестерона и высвобождающих гормоны внутриматочных контрацептивов. Но вы должны отметить, что имплантат прогестерона не рекомендуется для женщин, принимающих фермент, который индукует противосудорожные средства.

Вы можете получить информацию из резюме производителей о характеристиках продукта, касающихся дозировки комбинированного орального контрацептива для женщин, принимающих фермент, индуцирующий контрацепцию. Использование дополнительных барьерных методов может помочь повысить эффективность гормональной контрацепции. Следует уделить внимание корректировке дозы ламотриджина, когда женщины начинают или прекращают принимать свои комбинированные оральные контрацептивы, потому что эстроген может снизить уровень ламотриджина и привести к потере контроля над судорогами.

Немедикаментозное лечение

Образовательные мероприятия

Использование лекарств для борьбы с судорогами является центральным для лечения эпилепсии. Вы должны знать, что психосоциальные проблемы пациентов и их недостаток знаний об их болезни могут быть более сложными, чем сами судороги. Люди с эпилепсией имеют высокий уровень психосоциальных проблем, включая низкую самооценку, беспокойство, депрессию и трудности с социальным взаимодействием. У многих пациентов есть страх смерти или повреждения головного мозга, и эти опасения могут вызвать психосоциальные нарушения.

Образовательные мероприятия могут помочь пациентам преодолеть такие опасения. Пациенты, которые хорошо понимают свою болезнь, с большей вероятностью будут иметь хорошее соответствие со своими лекарствами. По крайней мере, треть пациентов не справляется с судорогами, потому что они не принимают свои лекарства в соответствии с предписаниями.

Вероятно, это связано с :

• Отсутствием инструкций
• Неправильным толкованием инструкций
• Отсутствием понимания важности лечения при контроле за судорогами.

Образовательные вмешательства могут улучшить состояние пациента:

• Корректировка эпилепсии
• Знание и понимание состояния
• Психосоциальное функционирование.

Побочные эффекты широко применяемых противосудорожных средств

Все противоэпилептические препараты могут вызывать:

• Седативный эффект
• Головокружение
• Атаксию
• Головную боль.

Некоторые могут вызывать суицидальные мысли. Если ваш пациент испытывает один из этих побочных эффектов, вы должны уменьшить дозу. 

Идиосинкразические реакции не связаны с дозой и могут быть серьезными и даже опасными для жизни. Они могут встречаться как с традиционными противоэпилептическими препаратами, такими как фенитоин, карбамазепин, вальпроат натрия так и с новыми препаратами. Эти реакции включают агранулоцитоз, синдром Стивенса-Джонсона, апластическую анемию, печеночную недостаточность, аллергический дерматит, сывороточную болезнь и панкреатит.

Тремор, увеличение веса и алопеция являются типичными побочными эффектами вальпроата натрия. Карбамазепин может иногда вызывать снижение уровня натрия в сыворотке, а также нейтропению. Вигабатрин вызывает концентрические нарушения визуального поля у 40% пациентов, и они могут быть необратимыми. Все противоэпилептические препараты могут вызвать парадоксальное увеличение частоты и тяжести судорог.

Хирургическое вмешательство

Хирургия стала важным методом лечения резистентных к препаратам очагам эпилепсии. Это стандартное лечение пациентов со сложными очаговыми судорогами, которые устойчивы к обычным препаратам.

Рандомизированное контролируемое исследование 80 пациентов сравнило хирургию с медикаментозным лечением у пациентов с плохо контролируемыми комплексными очаговыми судорогами. Было обнаружено, что операция была лучше, чем антиэпилептические препараты для контроля приступов. В течение года 58% пациентов, получивших хирургическое лечение, вылечились от приступов, тогда как только 8% пациентов, получивших медицинское лечение, вылечились от приступов. У пациентов, перенесших операцию, также было лучшее качество жизни. Не было рандомизированных контролируемых исследований хирургии для других типов эпилепсии.

Когда я должен направить моего пациента к специалисту?

Диагноз эпилепсии имеет серьезные последствия для пациента. Он может повлиять на их физическое и психологическое здоровье, а также может повлиять на их работу.

Если вы подозреваете, что у пациента есть эпилепсия, вы должны направить их к неврологу или другому специалисту по эпилепсии для подтверждения диагноза. Вы должны отправить пациентов в течение двух недель. Определенный диагноз эпилепсии у взрослых и детей должен быть установлен специалистом.

Людям с эпилепсией, которые недовольны контролем над судорогами или побочными эффектами лекарств, следует предложить обзор специалиста.

Женщины, принимающие антиэпилептические препараты, которые планируют забеременеть или беременные, также должны обратиться к специалисту, чтобы обсудить, нужно ли менять их лекарства.

Последующее наблюдение

За последние 20 лет лечение эпилепсии перешло от первичной к вторичной помощи. За это время произошел переход к специализации в рамках вторичной помощи, и большинство пациентов, получающих вторичную медицинскую помощь, обследуются у неврологов или эпилептологов. Уход, предоставляемый этими специалистами, превосходный, но этот шаг сократил число врачей, знакомых с лечением пациентов с эпилепсией. Кроме того, в первичной медико-санитарной помощи происходит де-скиллинг.

Люди с эпилепсией нуждаются в регулярном наблюдении, но количество медицинского персонала, хорошо разбирающегося в эпилепсии и его лечении, уменьшилось. Существует роль врачей общей практики с особым интересом к эпилепсии, поскольку обращение всех людей к вторичной помощи за их ежегодный обзор можно рассматривать как слишком большое давление на эту специализированную службу; неизменно проблемы могут быть решены в условиях сообщества врачами общей практики с особым интересом к эпилепсии.

Что хотят знать пациенты?

Многие пациенты хотят узнать об эпилепсии более подробно, но не имеют достаточно времени, чтобы обсудить это при амбулаторном посещении. Они могут чувствовать себя с большей легкостью со своим врачом, но часто у их врачей нет подробных сведений о эпилепсии. Однако есть несколько мест, где врачи общей практики и пациенты могут получить помощь. Дополнительную информацию для пациентов и врачей можно найти в конце этого модуля.

Смотрите также: Неотложная помощь детям при эпилепсии