Дифференциальная диагностика желтухи у взрослых

Желтуха возникает тогда, когда уровень билирубина в сыворотке крови превышает 51,3 мкмоль / л. Острая желтуха часто является индикатором серьезного первичного заболевания.

Данные ретроспективного исследования с участием более 700 больных указывают на то, что в большинстве случаев (55%) острая желтуха у взрослых была вызвана патологией печени, включая вирусный гепатит, алкогольное или медикаментозное поражение печени. Остальные 45% случаев острой желтухи имели внепеченочную этиологию: желчнокаменная болезнь, гемолиз и злокачественные опухоли.

Анамнез и физикальное обследование

Во время первичного обследования для установления этиологии желтухи надо собрать анамнез, выполнить физикальное обследование. Подробно собранный анамнез относительно употребления алкоголя и приема различных препаратов может помочь выявить такую патологию печени, как алкогольное или медикаментозное поражение, вирусный гепатит, хронические болезни печени.

Важно обратить внимание на системную симптоматику. Например, лихорадка и продромальные вирусные симптомы могут предшествовать остром вирусном гепатиту, лихорадка может быть связана с сепсисом, а похудения — со злокачественной опухолью.

Во время физикального обследования необходимо:

Лабораторное обследование

Лабораторное обследование для установления этиологии желтухи должно включать определение уровня:

С помощью развернутого общего анализа крови с мазком периферической крови можно диагностировать гемолиз, анемию при хронических заболеваниях, тромбоцитопению, которые характерны для некомпенсированного цирроза.

Повышенный уровень АЛТ и АСТ указывает на повреждение гепатоцитов. Однако их уровень может быть в пределах нормы при хронических заболеваниях печени (например циррозе). В таком случае у больного может не хватать нормальной паренхимы печени для выделения повышенного уровня этих ферментов.

Повышенный уровень щелочной фосфатазы может быть связан с обструкцией желчевыводящих путей и поражением паренхимы печени, но это состояние также случается при других физиологических и патологических процессах в костях, почках, тонком кишечнике и плаценте без поражения желчевыделительной системы.

Повышенный уровень γ-глютамилтрансферазы бывает при обструкции желчевыводящих путей и поражении гепатоцитов, а также при патологии поджелудочной железы, почек, инфаркте миокарда и сахарном диабете.

Уровень белка, альбумина, протромбиновое время связанные с синтетической функцией печени. Низкий уровень белка и альбумина, повышенное протромбиновое время указывают на нарушение их синтеза в печени и декомпенсации функции печени.

Если после первичного обследования этиология желтухи остается неизвестной, необходимо выполнить дополнительное обследование, включая панель для гепатита и аутоиммунную панель: антитела против ядер, гладких мышц и микросом печени и почек.

Визуализационные методы обследования

К неинвазивным визуализационным методам обследования у больных с желтухой относятся УЗИ, КТ и МРТ-холангиопанкреатографии. Для исключения обструкции желчевыводящих путей, цирроза, оценки проходимости сосудов обследованием первого выбора является УЗИ или КТ, из них наименее инвазивным и дешевым методом является УЗИ. Для дальнейшей визуализации можно применить МРТ-холангиопанкреатографию или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, к тому же с помощью последнего метода можно установить стент для устранения обструкции.

Биопсия печени

Биопсию печени выполняют только тогда, когда после сбора анамнеза и проведения физикального, лабораторного и визуализационных обследований причина желтухи остается неясной. Этот инвазивный метод обследования оправдан только тогда, когда от результатов биопсии зависит дальнейшее лечение и прогноз. Биопсия влияет на дальнейшее лечение только в трети случаев.

Псевдожелтуха

Изменения цвета кожи встречаются не только при гипербилирубинемии, но и при болезни Аддисона, anorexia nervosa, каротинемии (потреблении продуктов, богатых β-каротин) или применении спреев, которые окрашивают кожу по типу загара.

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Повышенный синтез билирубина

Неконъюгированная гипербилирубинемия обычно возникает в результате появления слишком большого количества билирубина (повышенного разрушения эритроцитов). В свою очередь, повышенное разрушение эритроцитов может быть следствием патологии мембраны эритроцитов, ферментов эритроцитов, патологии гемоглобина, аутоиммунного разрушения эритроцитов или некоторых видов злокачественных опухолей.

Избыточное разрушение эритроцитов приводит к ускоренному метаболизму гема, в результате чего образуется большое количество билирубина это вызывает перегрузку системы его конъюгации, снижение экскреции и, соответственно, клиническую желтуху.

Нарушение конъюгации билирубина

Дефицит определенных ферментов системы конъюгации билирубина также может приводить к желтухе у лиц с нормальной продолжительностью жизни эритроцитов.

Синдром Жильбера включает дефицит уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы и встречается в 10% популяции. Это доброкачественное заболевание, течение которого может осложняться под влиянием физического или эмоционального стресса: заболеваний, чрезмерной физической активности или голодания.

Синдром Криглера-Найяра — тяжёлый вариант дефицита этого же фермента. Пациенты с нарушением конъюгации вследствие низкого уровня фермента билирубин-УГТ особенно склонны к развитию желтухи на фоне приема препаратов, ингибирующих этот фермент, в частности ингибиторов протеазы.

Причины неконъюгированной гипербилирубинемии

Конъюгированная гипербилирубинемия

Внутрипеченочная патология: поражение гепатоцитов и внутрипеченочный холестаз

Самое распространенное заболевание печени — вирусный гепатит, особенно гепатит С. Вирусный гепатит усиливает оксидативный стресс в гепатоцитах, что приводит к разрушению клеток, образования фиброзной ткани и уменьшения массы печени, которая необходима для ее нормального функционирования.

Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к поражению печени:

Механизмы развития желтухи при алкогольной болезни печени разнообразны, включая прямое поражение гепатоцитов метаболитами алкоголя и влияние алкоголя на захват и выделения желчных кислот, способствует холестазу.

Примерно в 30-40% пациентов неалкогольная жировая болезнь печени прогрессирует до неалкогольного стеатогепатита, и примерно в 40-50% из них возникает фиброз или цирроз, который может привести к гипербилирубинемии. Хотя патофизиологический механизм точно не известен, отложения жира в печени может провоцировать развитие воспаления и фиброза, особенно в сочетании с сахарным диабетом II типа. Гипербилирубинемия может возникать на фоне сепсиса, поскольку циркулирующие реагенты острой фазы и бактериальные эндотоксины нарушают транспортировку билирубина, приводя к холестазу и повышение уровня желчных кислот.

Поражение печени медикаментами происходит с помощью различных механизмов, включая прямое токсическое действие на гепатоциты и активацию иммунного ответа, который запускает воспалительный ответ, тормозя транспортировку билирубина в канальцы и приводя к холестазу.

Болезнь Вильсона — редкое наследственное заболевание, что связано с потерей функции клеточного транспортера, ответственного за перемещение меди, которая попадает в организм с пищей, в канальцы печени. Повышенный уровень меди в печени негативно влияет на метаболизм липидов, это приводит к стеатозу и холестазу.

Другие внутрипеченочные причины гипербилирубинемии включают аутоиммунные расстройства, такие как аутоиммунный гепатит, и редкую аутоиммунную патологию — первичный билиарный цирроз, который случается преимущественно у женщин среднего возраста. Оба заболевания связаны с воспалением, которое нарушает транспортировку билирубина в печени.

Внепеченочная патология: холестаз

Конъюгированная гипербилирубинемия может возникать вследствие внепеченочных обструкции. У пациентов с обструкцией билиарного дерева может быть разнообразная симптоматика, включая:

Частая причина обструкции билиарного дерева неопухолевой этиологии — холедохолитиаз, доля которого составляет 14% случаев желтухи. Примерно 20000000 американцев болеют ЖКХ, к факторам риска относятся женский пол, старший возраст, повышенный индекс массы тела и быстрая потеря массы тела.

Желчные камни могут вызвать желтуху вследствие обструкции желчевыводящих путей (обычно общего желчного протока) или развития стриктуры желчевыводящих путей. Реже камни в желчном пузыре могут механически пережимать общий печеночный проток, вызывая желтуху. После холецистэктомии может возникнуть редкое осложнение (в 0,6% случаев) — стриктура желчевыводящих путей, которое может привести к желтухе в послеоперационном периоде.

Желтуха может возникнуть после оперативного вмешательства, такого как трансплантация печени, операция Виппла и Бильрота, поскольку обе включают формирование холедохоеюностомы. Хронический панкреатит может привести к возникновению стриктуры желчевыводящих путей и желтухи, а также различные формы холангита. У детей основной причиной внепеченочных обструкций желчевыводящих путей является их атрезия и кисты холедоха.

Примерно 6,2% новых случаев желтухи вызваны опухолями. Холангиокарцинома может поражать проксимальные или дистальные отделы желчевыводящих путей. Пятилетняя выживаемость в прооперированных больных достигает 20-40%, а продолжительность жизни в инкурабельные случаях составляет менее одного года. Первичный склерозирующий холангит в 1500 раз повышает риск развития холангиокарциномы, но в более 80% случаев не удается установить фактора риска малигнизации.

Рак желчного пузыря, хотя он и случается редко, является самой распространенной опухолью желчевыводящих путей; к факторам риска относятся камни желчного пузыря, инфекция (Salmonella typhi) и женский пол. Выживаемость составляет в среднем 6-12 месяцев, в зависимости от стадии опухоли на момент установления диагноза. Также обструкция желчевыделительной системы может быть вызвана раком сосочка двенадцатиперстной кишки и компрессией желчевыделительной системы лимфаденопатией или внешними опухолями, например раком поджелудочной железы.

Причины конъюгированной гипербилирубинемии