Конъюнктивит
Растет количества топических (местных) фторхинолонов, одобренных для применения при остром конъюнктивите у детей от 12 месяцев:
- Левофлоксацин,
- Гатифлоксацин
- Ципрофлоксацин
- Офлоксацин
- Моксифлоксацин
- Безифлоксацин.
Фармакокинетические исследования конъюнктивальной ткани выполнен в здоровых взрослых добровольцев — сравнивали безифлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин с применением конъюнктивальной биопсии. Все три препарата достигали максимальной концентрации через 15 минут.
Выполнены исследования глазных капель моксифлоксацина и безифлоксацину с точки зрения бактериальной эрадикации и клинического выздоровления при бактериальном конъюнктивите в 447 пациентов в возрасте 1-17 лет. Лучшую клиническую и микробиологическую эффективность показал бесифлоксацин и моксифлоксацин по плацебо. Оба препарата хорошо переносились. Хотя известно, что концентрация антибиотика является ключевым фактором эффективности глазных капель, пригодность препарата с высокими концентрациями ограничена вследствие роста потенциальных побочных глазных эффектов, таких как боль глаза.
Наружный отит; оторея
Рекомендации относительно оптимального лечения пациентов с наружным отитом описано в обзоре 19 рандомизированных контролируемых исследований, которые включали 3382 пациентов. Местные антибиотики с кортикостероидами эффективнее растворов уксусной кислоты. Препараты с аминогликозидами могут повлечь ототоксические эффекты при нарушении целостности барабанной перепонки.
Фторхинолоны являются безопасной альтернативой при оторее, связанной как с перфорацией барабанной перепонки, так и с отореей после тимпаностомии. Небольшое проспективное, рандомизированное, открытое исследование 50 пациентов с отореей после тимпаностомии или вследствие перфорации барабанной перепонки показало сходную эффективность в группе местных антибиотиков и в группе местных антибиотиков вместе с системными.
Неизвестно какой местный антибиотик лучший при наружном отите. Системный обзор 13 метаанализов подтвердил, что местные антибиотики эффективнее плацебо, и обнаружил статистически существенное преимущество фторхинолонов над антибиотиками других групп по частоте микробиологического выздоровления, хотя клиническое значение этого преимущества неизвестно.
В другом исследовании у 200 детей сравнивали капли, содержащие офлоксацин, и капли, содержащие неомицин, полимиксин В и гидрокортизон. Микробиологическая эрадикация составила 95% и 94%, частота клинического выздоровления — 96% и 97% соответственно. Оба вида лечения переносились хорошо.
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей
Новые фторхинолоны свидетельствуют in vitro повышенную активность против S. pneumoniae по сравнению с ципрофлоксацином. Клиническая потребность в этих препаратах при лечении инфекций дыхательных путей преимущественно обусловлена ростом мультирезистентных штаммов этого возбудителя.
Фармакокинетические данные у детей 6 месяцев и старше описанных для левофлоксацина — единственного доступного фторхинолона, хорошо изученного при респираторных инфекциях у детей.
Острый средний отит и синусит
Клинические исследования левофлоксацина и гатифлоксацина выполнены у детей с рецидивирующим или персистирующим средним отитом, но не с простым острым средним отитом. Хотя доступны исследования нескольких фторхинолонов, только левофлоксацин сейчас одобрен для применения у детей в США.
Проспективное открытое исследования левофлоксацина выполнено в 205 детей 6 месяцев или старше, из которых 80% имели менее 2 лет. В исследовании применили метод двойного тимпаноцентезу. За счет лечения была достигнута эрадикации возбудителей в среднем ухе в 88% детей, включая 84% пневмококка и 100% Haemophilus influenzae. Лечение левофлоксацином переносилось хорошо — частым побочным эффектом было рвота, которое зафиксировано в 4% детей. Многоцентровое исследование 1305 детей в возрасте более 6 месяцев сравнивали левофлоксцаин и амоксициллин / клавуланат и выявило одинаковую частоту клинического выздоровления на уровне 75% в каждой группе.
Кроме того, левофлоксацин сейчас рекомендуют у детей как вариант лечения острого бактериального синусита по клиническим практическими рекомендациями IDSA в следующих ситуациях: с анамнезом гиперчувствительности I типа к пенициллину, как препарат второго ряда у детей с риском антибиотикорезистентности, при неудаче лечения первого ряда или при тяжелых инфекциях, требующих госпитализации.
Пневмония
Хотя ципрофлоксацин сначала был одобрен FDA для лечения пневмонии и обострений хронического бронхита у взрослых, он не стал достаточно эффективным при пневмококковой пневмонии у взрослых в дозах, изучали 30 лет назад. Неэффективность, скорее всего, является следствием нарастающей пневмококковой резистентности к ципрофлоксацину. Ципрофлоксацин сейчас не считают адекватным лечением позагоспитальной пневмонии у взрослых.
Фторхинолоны с усиленной активностью против S. pneumoniae (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) используют у взрослых в качестве монотерапии при внегоспитальной пневмонии. Эти «респираторные» фторхинолоны свидетельствуют in vitro хорошую активность против распространенных изолятов S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella pneumophila.
Хотя эти препараты не являются препаратами выбора при пневмонии в предварительно здоровых взрослых, их рекомендуют для взрослых с сопутствующими болезнями, при применении антибиотиков за последние 3 месяца (то есть при более высокой вероятности резистентности). Сейчас FDA одобрила повышенную дозу левофлоксацина (750 мг один раз в день в течение 5 дней) у взрослых с пневмонией. Увеличение дозы приводит к преодолению самых распространенных механизмов развития фторхинолоновой резистентности.
С фторхинолонов только левофлоксацин был исследован у детей с внегоспитальной пневмонией. В возрасте от 6 месяцев до 5 лет левофлоксацин (пероральный или внутривенный) сравнивали с амоксициллин / клавуланат (пероральным) или цефтриаксоном (внутривенным). У детей старше 5 лет левофлоксацин (пероральный) сравнивали с кларитромицином (пероральным), а левофлоксацин (внутривенный) — с цефтриаксоном (внутривенным) в комбинации с эритромицином (внутривенным) или кларитромицином (пероральным).
Уровень клинического выздоровления составил 94,3% в группе левофлоксацина и 94,0% в группе сравнения, и частота была подобной в старших и младших возрастных группах. Частым серологически диагностированным патогеном была Mycoplasma — 32% в группе левофлоксацина и 30% в группах сравнения. Пневмококк проявляли редко — 3-4% в группе левофлоксацина и 3-5% в группах сравнения.
И все же растет количество официальных рекомендаций по применению фторхинолонов у детей. В 2011 году появились клинические практические рекомендации по лечению позагоспитальной пневмонии у детей, выданные Обществом инфекционных болезней у детей и амеркианского обществом инфекционных болезней (IDSA). Левофлоксацин рекомендуют как альтернативный препарат при определенных возбудителях позагоспитальной пневмонии — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae.
Рекомендуется отдавать предпочтение левофлоксацина (ступенчатая терапия или легкие инфекции) при внегоспитальной пневмонии, вызванной пенициллин-резистентным Streptococcus pneumoniae у подростков. Моксифлоксацин признан в качестве альтернативного пероральный препарат у подростков при внегоспитальной пневмонии, вызванной M. pneumoniae и видами Chlamydia.
Желудочно-кишечные инфекции
Обзор результатов 12 исследований различных фторхинолонов для лечения инфекций Salmonella и Shigella. Клинические и микробиологические результаты лечения фторхинолонами были подобными у детей и взрослых. Современные публикации рекомендуют осторожное использование фторхинолонов у пациентов, которые возвращаются из Индии с тифоидной лихорадкой, поскольку растет резистентность штаммов Salmonella typhi к фторхинолонов.
Выполнено рандомизированное, двойное слепое сравнительное исследование острой инвазивной диареи у детей с лихорадкой, в котором сравнивали ципрофлоксацин с внутривенным цефтриаксоном. Чаще всего изолировали штаммы Salmonella и Shigella. Клинические и микробиологические результаты были подобными между группами. Не выявлено артропатий после 3 недель лечения.
В США эти инфекции встречаются редко и протекают преимущественно в легкой форме. Во время вспышки мультирезистентной инфекции Shigella sonnei в 2005 году было обнаружено, что возбудитель был у 89% резистентным к ампициллину и триметоприма-сульфаметоксазола, но в 100% случаев был чувствительным к ципрофлоксацину.
Инфекции мочевых путей
Стандартным эмпирическим лечением неосложненных ИМП у детей остаются цефалоспорины, поскольку триметоприм-сульфаметоксазол- и амоксициллин-резистентные штаммы E. coli очень распространены. Фторхинолоны являются потенциальными препаратами первого ряда только в случаях пиелонефрита или осложненных ИМП, когда обычно рекомендуемые препараты не подходят ввиду данные чувствительности, аллергию или анамнез побочных эффектов.
Рекомендации Американской академии педиатрии рекомендуют ципрофлоксацин для пероральной терапии ИМП и пиелонефрита, вызванных P. aeruginosa или другими мультирезистентными грамотрицательными бактериями у детей 1-17 лет.
Микобактериальные инфекции
Фторхинолоны активные in vitro против микобактерий, включая M. tuberculosis, и многих нетуберкулезных микобактерий. Нарастающая мультирезистентность M. tuberculosis приводит к увеличению использования фторхинолонов как части комбинированной терапии левофлоксацина и моксифлоксацина свидетельствуют высшая бактерицидная активность, чем ципрофлоксацина. Схемы лечения, включающие фторхинолоны в течение 1-2 лет по поводу полирезистентного туберкулеза, проспективно не изучены у детей.
Однако польза лечения туберкулеза, когда другие активные альтернативы неэффективны, выше, чем потенциал артропатий. До сих пор нет сообщений о токсичности по суставам у детей, получавших длительную терапию фторхинолонами против туберкулеза, однако данные по безопасности до сих пор не систематизированы.
И все же дополнены рекомендации ВОЗ 2011 года для лечения лекарственно-резистентного туберкулеза у детей рекомендуют включать в схемы второго ряда новые фторхинолоны, такие как левофлоксацин, моксифлоксацин или гатифлоксацин.
Одобренные показания для применения фторхинолонов у детей
Сейчас у детей с фторхинолонов американская FDA одобрила для применения ципрофлоксацин (при сибирской язве, осложненной инфекции мочевых путей и пиелонефрите) и левофлоксацин (при сибирской язве). Ципрофлоксацин — единственный фторхинолон, одобренный Европейским медицинским агентством для применения у детей, при лечении бронхолегочных инфекций Pseudomonas aeruginosa при муковисцидозе, осложненных инфекций мочевых путей и пиелонефрита, а также сибирской язвы.
Ципрофлоксацин и левофлоксацин доступны в форме пероральной суспензии во многих странах. В частности, пероральная суспензия ципрофлоксацина доступна в США, Канаде и 15 европейских странах. В Украине педиатрические пероральные формы этих лекарств не зарегистрированы.
Согласно рекомендациям ВОЗ, ципрофлоксацин рекомендуют как препарат первого ряда при лечении дизентерии (перорально одна доза 10-15 мг / кг, принимать дважды в день в течение 5 дней максимум 500 мг на прием), но применение у детей принято только тогда, когда польза преобладает риск артропатий.
Во время 18-й встречи Комитета экспертов ВОЗ подтверждена эффективность и безопасность фторхинолонов в лечении у детей угрожающих жизни бактериальных инфекций, таких как резистентный туберкулез, дизентерия, холера.
В 2006 году Американская академия педиатрии опубликовала официальное положение, в котором обобщены риски и пользу применения фторхинолонов у детей.
Согласно этому документу, фторхинолоны могут быть полезными в таких ситуациях:
- Экспозиция на аэрозоль Bacillus anthracis для уменьшения частоты и прогрессирования сибирской язвы.
- Инфекции мочевых путей, вызванные P. aeruginosa или другими полирезистентными грамотрицательными бактериями.
- Хронический гнойный средний отит или злокачественный наружный отит, вызванный P. aeruginosa.
- Острый или хронический остеомиелит или остеохондрит, вызванные P. aeruginosa.
- Обострение легочной патологии у пациентов с муковисцидозом, которые колонизированы P. aeruginosa и которых можно лечить амбулаторно.
- Микобактериальные инфекции, вызванные изолятами, которые чувствительны к фторхинолонам.
- Грамотрицательные бактериальные инфекции у пациентов с иммунодефицитом, в которых желательно пероральная терапия или имеется резистентность к другим препаратам.
- Желудочно-кишечные инфекции, вызванные полирезистентными штаммами Shigella, Salmonella, Vibrio cholerae или Campylobacter jejuni.
- Задокументированная бактериальная септицемия или менингит, вызванные микроорганизмами, резистентные in vitro к разрешенным препаратам, или же при иммунодефиците, когда парентеральная терапия другим адекватным антимикробным препаратом была неэффективна.
- Серьезные инфекции, вызванные фторхинолонов чувствительными патогенами у детей с угрожающей для жизни аллергией на альтернативные препараты.
Из этого следует сделать выводы
Применение фторхинолонов у детей и подростков может быть обоснованным в определенных случаях:
- инфекция вызвана мультирезистентным патогеном, против которого нет безопасного и эффективного альтернативного лечения
- выбор лечения включает парентеральный нефторхинолоновий препарат или пероральный фторхинолонов препарат, а пероральная терапия более желательна.
В других клинических случаях фторхинолоны могут быть препаратами выбора (например, местные фторхинолоны при лечении отореи) или же приемлемой альтернативой стандартному лечению вследствие характера резистентности, профиля токсичности или характеристик проникновения в ткани.
В «Журнале педиатрических инфекционных болезней» в 2007 году было отмечено, что «триада, состоящая из страха перед артротоксичностью, потенциального взрыва бактериальной резистентности и многочисленных требований необходимости адекватных исследований и постмаркетингового контроля лекарств, сделает маловероятным, что фторхинолоны будут рекомендованы для лечения распространенных инфекций у детей «.
Нет убедительных опубликованных доказательств токсичности для костей или суставов у детей. Многие фторхинолонов не имеют официально признанных рекомендаций для применения у детей. Поэтому в случае необходимости применения фторхинолонов практические врачи должны озвучивать родителям потенциальные побочные эффекты и объяснять, почему фторхинолоны являются наиболее адекватным антибиотиком в этой ситуации.
Рекомендации:
