Лечение рецидивирующих респираторных инфекций у детей

Ключевые моменты

• У многих детей, у которых на первичном звене диагностирован бронхит или респираторная инфекция и которые лечатся антибиотиками, может на самом деле быть инфекция верхних дыхательных путей или расстройства с обструктивным компонентом с большей вероятностью, чем инфекция нижних отделов дыхательных путей
• Вы должны заподозрить фоновую причину у любого ребенка, который имел два или более случаев определенной инфекции нижних отделов дыхательных путей
• Фоновые причины включают аспирацию пищи, муковисцидоз, иммунную недостаточность, ВИЧ-инфекцию, туберкулез, врожденные пороки легких, сердца или верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• Многие случаи пневмонии у детей вирусные, но различить, вирусной или бактериальной является причина, на основе только радиологической картины или воспалительных маркеров невозможно

Инфекция нижних дыхательных путей

Для обозначения инфекций нижних дыхательных путей врачи используют много похожих терминов, и это может запутать.

“Острый бронхит” обычно используется для описания сухого или влажного кашля, который проходит сам, но с незначительными системными расстройствами и без очаговых симптомов со стороны органов грудной клетки.

“Значительная инфекция нижних дыхательных путей” у кашляющего ребенка подозревается при сочетании лихорадки с повышенной частотой дыхательных движений. Лихорадка может сама по себе повышать частоту дыхательных движений у детей младшего возраста, но это проходит после антипиретиков.

“Пневмония” обычно сочетается с влажным или сухим кашлем, лихорадкой, системными расстройствами, повышенной частотой дыхательных движений, очаговыми симптомами со стороны органов грудной клетки и очаговыми аномалиями на рентгенографии органов грудной клетки. Очаговые симптомы со стороны органов грудной клетки на ранних стадиях пневмонии могут отсутствовать, но их присутствие свидетельствует в пользу диагноза. На ранних стадиях кроме лихорадки единственным аномальным признаком пневмонии может быть повышенная частота дыхательных движений.

У многих детей, у которых на первичном звене диагностирован бронхит или респираторная инфекция, которые лечатся антибиотиками, может на самом деле быть инфекцией верхних дыхательных путей, аллергическим ринитом или расстройством с обструктивным компонентом с большей вероятностью, чем настоящая бактериальная инфекция нижних дыхательных путей.

Дыхательные шумы, которые наблюдаются у детей с инфекциями верхних дыхательных путей легко спутать с «треском» из нижних дыхательных путей, поэтому нужно попросить ребенка покашлять и потом послушать снова. Диффузные хрипы обычно обусловлены вирусной инфекцией или астмой.

Фоновые причины рецидивов инфекций нижних дыхательных путей

Большинство врачей соглашаются, что ребенка, у которого было более двух эпизодов возможной бактериальной инфекции нижних дыхательных путей, нужно обследовать на фоновую причину.

Важные фоновые причины, которые стоит иметь в виду, включают:

• Аспирация пищи вследствие нескоординированного глотания или гастроэзофагеального рефлюкса
• Инородные предметы в носовой полости
• Муковисцидоз
• Постинфекционные брохноэктазы
• Туберкулез
• ВИЧ-инфекция
• Иммунодефицитные состояния
• Врожденные аномалии дыхательной системы или сердца.

Опухоли средостения или легких встречаются очень редко.

Многие дети с рецидивирующими инфекциями дыхательной системы, направляемые к специалисту, возвращаются без фоновой причины; они относятся к одной стороне нормальной частоты распространения инфекций дыхательных путей.

Большая серия случаев у 2952 детей, госпитализированных с пневмонией в течение 10 лет показала что:

• 8% (238) соответствуют критериям рецидивной пневмонии (два или более эпизодов в год или три или более на протяжении жизни)
• 92% детей с рецидивной пневмонией имели фоновую причину.

Выявленные причины включают:

• Орофарингеальная аспирация (48%)
• Иммунные расстройства (включая ВИЧ-инфекцию, гипогаммаглобулинемию, острую лейкемию и нейробластому) (10%)
• Врожденные пороки сердца (9%)
• Астма (8%)
• Врожденные пороки легких (8%)
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (5%)
• Серповидно-клеточная анемия (4%).

Муковисцидоз в эту серию случаев не включали, так как известно, что он вызывает рецидивирующую пневмонию.

Важно помнить, что некоторые единичные эпизоды инфекции могут вызывать пролонгированный кашель. Их могут вызывать:

• Коклюш
• Mycoplasma
• Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
• Аденовирусные инфекции
• Персистирующий бактериальный бронхит — хронический продуктивный кашель, который требует шести недель антибиотико и психотерапии.

Не забывайте спрашивать подростков с персистирующим кашлем о табакокурении. Психогенный (привычный) кашель и идиопатический пролонгированный кашель будут диагнозами исключения.

Оценка ребенка с возможной рецидивной инфекцией нижних дыхательных путей

Текущий анамнез

• Соберите тщательный анамнез нынешнего заболевания
• Спросите об одышке и свистящем дыхании. Если упоминается свистящее дыхание, то четко проясните, что родители понимают под этим словом, так как разные люди понимают под этим словом разные вещи. Настоящее свистящее дыхание — это музыкальный звук на выдохе: грубые шумы на выдохе, которые возможно отражают повышение секреции в дыхательных путях
• Расспросите в деталях о природе кашля. Продуктивный кашель с выделением мокроты среди детей не распространен и указывает на выраженную инфекцию нижних дыхательных путей. Наличие выработки мокроты с высокой вероятностью указывает на фоновую проблему. Дети младшего возраста (до 6 лет) обычно не отхаркивают мокроту, даже если производят ее в большом количестве
• Спросите, есть ли связь между симптомами и едой, и бывают ли у ребенка эпизоды удушья

Предыдущий анамнез

• Проясните возраст начала, частоту и тяжесть рецидивов респираторных симптомов, в том числе назальных
• Проверьте, есть ли у ребенка симптомы между эпизодами. Важно различать текущие проблемы с бессимптомными промежутками от обострений хронических проблем. Спросите о дыхательной системе (при астме распространенными являются одышка и кашель в ночное время или индуцированный физическими нагрузками) и о не респираторных симптомах (инфекции, диарея и общее плохое самочувствие). Полезным вопросом является: «когда в последний раз у ребенка не было кашля?»
• Пересмотрите последние респираторные заболевания, включая природу, тяжесть и продолжительность симптомов, а также ответ на лечение
• Посмотрите детали каждой предыдущей госпитализации и диагнозов, а также уточните, делалась ли рентгенография органов грудной клетки и что она показывала. Имейте в виду, что диагноз пневмонии не всегда может быть надежным: он иногда используется, чтобы оправдать применение антибиотиков.
• Обратите внимание на любой соответствующий перинатальный или другой медицинский анамнез и проверьте семейный анамнез атопии, астмы или других респираторных проблем
• Отметьте любые признаки социального анамнеза, которые повышают возможность туберкулеза или ВИЧ-инфекции

Помните, что нужно критически пересмотреть основания для диагноза астмы, особенно если вы приступаете к ведению ребенка с этим диагнозом впервые, или если ответ на лечение плохой или очень хороший. Некоторым детям после одного или двух эпизодов вирусной инфекции с обструктивным компонентом ставят неверный диагноз бронхиальной астмы. А иногда детей с муковисцидозом или другими причинами рецидивной инфекции долгое время до установления правильного диагноза лечат как при астме.

Обследование

Проверьте на:

• Повышенную температуру тела
• Общий нутритивный статус
• Изменения кожи
• Утолщение концевых фаланг (симптом «барабанных палочек»)
• Лимфаденопатию
• Нарушения со стороны ушей, носа и горла
• Аномальную частоту сердцебиения и дыхательных движений
• Аномальную форму грудной клетки
• Присутствие или отсутствие аномальных симптомов со стороны органов грудной клетки
• Сердечный шум
• Увеличение печени или селезенки.

Проверьте, нормально ли растет ребенок, начертив кривую его роста и массы тела и сравнив с предыдущими записями.

Исследования

Так как проблемный кашель может быть интермиттирующим, будет полезно попросить родителей записать аудио или видео кашля ребенка — многие родители смогут сделать это с помощью мобильных телефонов.

Если вы консультируете ребенка во время острого эпизода, назначьте ему повторный осмотр после его окончания, чтобы проверить на предмет персистирующих симптомов и аномальных физикальных признаков.

Рассмотрите рентгенографию органов грудной клетки у любого ребенка с повторными эпизодами инфекции нижних дыхательных путей, особенно если в анамнезе или при физикальном осмотре обнаружены признаки, указывающие на фоновую причину.

Если вы подозреваете иммунодефицит, то проверьте:

• Общий анализ крови
• Лейкоцитарную формулу
• Уровни иммуноглобулинов, которые включают антитела к столбняку, дифтерии и HiB.

Если присутствуют факторы риска со стороны семьи или родителей, рассмотрите анализы на туберкулез и ВИЧ-инфекцию.

Бактериологическое исследование мокроты или кашлевого мазка может помочь в определении патогена у детей с муковисцидозом или другим известным гнойным заболеванием легких. Наберите мазок из горла, разместив тампон на заднюю стенку глотки и попросив ребенка покашлять, желательно после того, как его опекун проведет физиотерапию для разрыхления выделений.

Если вы подозреваете, что у ребенка астма, вам нужно провести спирометрию или серийные измерения скорости форсированного выдоха у ребенка, достаточно взрослого, чтобы выполнить этот тест.

Когда направлять к специалисту

Часто для дальнейших обследований ребенка целесообразно направить в педиатрическое отделение. Но проведение рентгенографии органов грудной клетки является простым и важным для того, чтобы не пропустить тяжелые проблемы у ребенка, чей анамнез или физикальный осмотр дает причину для беспокойства.

Точные показания для направления включают:

• Плохой набор массы тела
• Персистирующие аномальные признаки со стороны органов грудной клетки
• Постоянная выработка мокроты
• Кровохарканье
• Утолщение концевых фаланг (симптом «барабанных палочек»)
• Сердечный шум
• Персистирующая лимфаденопатия
• Непонятное отсутствие ответа на лечение вероятной астмы
• Одышка с лимфаденопатией или спленомегалией, которые нельзя объяснить.

В больнице для оценки на бронхоэктазы или характерные анатомические аномалии можно выполнить КТ. Могут потребоваться исследования с контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта, бронхоскопия и детальные тесты на иммунологическую функцию или функцию реснитчатого эпителия.

Как мне установить клинический диагноз инфекции нижних дыхательных путей у ребенка?

У врачей нет однозначного мнения относительно того, существует ли острый бронхит у детей как отдельное явление. Маловероятно, что эти дебаты решатся.

Типичный анамнез пневмонии следующий:

• Лихорадка
• Кашель
• Учащенное или затрудненное дыхание
• Значительные системные нарушения, которые наступают за периодом менее тяжких симптомов со стороны дыхательных путей.

Кроме того:

• Ребенок может хрипеть на выдохе
• Воспаление плевры может приводить к ригидности мышц шеи, плевритической боли или боли в животе
• Общее свистящее дыхание более всего наводит на мысль о вирусной инфекции (особенно при респираторно-синцитиальном вирусе) или астме.

Вы можете обнаружить очаговые признаки со стороны органов грудной клетки (грубые хрипы, ослабленное дыхание или бронхиальной дыхание), но на ранних стадиях пневмонии они могут отсутствовать.

Пульс и частота дыхания указывают на тяжесть процесса, их проще определить с помощью стетоскопа. Тахипноэ может быть единственным отклонением кроме лихорадки у ребенка с пневмонией. Границы нормы пульса и частоты дыхания зависят от возраста.

Определенные или экстенсивные очаговые признаки со стороны органов грудной клетки, тяжелые системные расстройства или аномальные значения пульсоксиметрии требуют проведения рентгенографии органов грудной клетки и немедленной педиатрической оценки.

Какие патогены вызывают инфекции нижних дыхательных путей у детей?

Вирусные патогены следующие:

• Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
• Вирус гриппа
• Вирусы парагриппа
• Риновирусы
• Аденовирусы.

Наиболее распространенные не вирусные патологии включают:

• Пневмококки
• Другие стрептококки
• Haemophilus influenzae
• Mycoplasma
• Chlamydia pneumoniae
• Moraxella catarrhalis.

Инфекционная картина меняется в зависимости от географии, сезона и времени. Ваши педиатры и микробиологи лучше сориентируют в текущей местной ситуации.

Недавняя серия случаев у 136 детей с внегоспитальной пневмонией в госпиталях Великобритании показала, что патогены были обнаружены лишь у 51% (70) детей.

• У 50 детей возбудителем был вирус (преимущественно респираторно-синцитиальный вирус).
• В 19 детей возбудитель был бактериальным (преимущественно стрептококки группы А).
• Один ребенок имел смешанную инфекцию.
• Вирусную и бактериальную пневмонию нельзя различить с помощью признаков на рентгенографии органов грудной клетки или маркеров воспаления.

Какие антибиотики вы должны использовать для лечения ребенка с инфекцией нижних дыхательных путей?

Рациональные пероральные антибиотики первой линии при возможно не вирусных инфекциях нижних дыхательных путей включают:

• Амоксициллин
  • Руководства рекомендуют его как лечение первой линии госпитальной и негоспитальной пневмонии. Стрептококковая пневмония в Британии очень редко резистентна к амоксициллину. Амоксициллин — это эффективное лечение, даже в сообществах, где лаборатории сообщают о резистентности к нему. Haemophilus influenzae может быть резистентной к амоксициллину, но его распространенность слишком мала, чтобы оправдать рутинное использование ко-амоксиклава. Haemophilus influenzae — это необычная причина инфекции нижних дыхательных путей у детей, которые в остальном здоровы, и вакцина от Haemophilus influenza типа B (Hib) практически устранила ее как причину пневмонии в Соединенном королевстве.
• Эритромицин (если у ребенка аллергия на пенициллин)
• Цефаклор
• Ко-амоксиклав.

Подбирайте дозу антибиотика в зависимости от массы тела, в соответствии с вадемекумом или формуляром, например British National Formulary for Children. Лечите минимум одну неделю с ранней клинической оценкой ответа на лечение.

Как я должен лечить инфекцию дыхательных путей у ребенка с муковисцидозом?

Быстрое и усиленное лечение инфекционного обострения является жизненно важной частью ведения муковисцидоза. Чтобы перекрыть эпизод инфекции верхних дыхательных путей, даже если признаки инфекции нижних дыхательных путей отсутствуют, рекомендуется антибиотикотерапия амоксициллином на две недели.

Если ребенка не госпитализируют, то ведение нужно координировать со старшим специалистом, желательно с тем, который знает ребенка из специализированного центра.

При выборе начальной антибиотикотерапии нужно учитывать возраст ребенка, предыдущие микробиологические находки и текущее профилактическое лечение. Мокроту или кашлевой мазок, которые набираются после сеанса физиотерапии с постуральным дренажем, нужно направить на бактериологическое исследование с определением чувствительности (в направлении к образцам вы должны отметить информацию, что у ребенка муковисцидоз). Дозу антибиотиков нужно подобрать в соответствии с ростом и массой тела и назначить раннюю повторную клиническую оценку.

Нужно повторно подчеркнуть важность регулярных (три-четыре раза в день) физиотерапевтических процедур.

Распространенные возбудители:

• Staphylococcus aureus (особенно у детей раннего возраста)
• Haemophilus influenzae
• Pseudomonas aeruginosa.

У ребенка с тяжелой, рецидивной персистирующей инфекцией нужно рассмотреть назначение внутривенных антибиотиков, которое дома можно продолжить с помощью постоянного центрального венозного катетера с длинной линией, располагающейся по периферии.

Детей с персистирующей колонизацией псевдомонады можно лечить регулярным использованием небулайзера с колистином и тобрамицином. В возрасте до двух лет детям рекомендуется длительная профилактика флуклоксациллином.

Фонд муковисцидоза (Cystic Fibrosis Trust) выпустил детализированный отчет на основе доказательной базы по антибиотикотерапии муковисцидоза, включая детальную форму с главными антибиотиками, которые используются.

Какие клинические признаки у ребенка с рецидивирующим или персистирующим респираторным заболеванием должны заставить меня принять решение назначить рентгенографию органов грудной клетки или направить ребенка к педиатру?

Следующая информация будет актуальна, если ребенок младше 6 месяцев или:

• Имеет симптомы, указывающие на неполное выздоровление после единичного эпизода определенной инфекции нижних дыхательных путей
• Не отвечает на лечение астмы
• Имеет анамнез, указывающий на аспирацию (удушье после еды) или ингаляцию инородного тела
• Имеет персистирующий продуктивный кашель с выработкой мокроты
• Имеет рецидивирующие или постоянные сочетанные симптомы, такие как лихорадка, плохой аппетит, диарея
• Имеет задержку роста на центильных диаграммах
• Недавно иммигрировал из района с высокой распространенностью туберкулеза или ВИЧ-инфекции
• Имеет семейный анамнез хронического заболевания сердца
• Получал повторные и, очевидно, оправданные назначения антибиотиков по поводу симптомов со стороны нижних дыхательных путей или других бактериальных инфекций
• Имеет персистирующие аномальные находки при физикальном осмотре, такие как пальцы в виде «барабанных палочек», сердечный шум, генерализованная лимфаденопатия.

Что нас должно заставить подумать о диагнозе астмы у ребенка с рецидивирующими респираторными симптомами?

• Повторяющиеся эпизоды кашля, обычно, но не всегда, сопровождаются свистящим дыханием, однако без значительных системных расстройств или задержки роста
• Периодические респираторные симптомы кашля или свистящего дыхания, особенно ночью или после физических упражнений
• Усиление симптомов при инфекциях верхних дыхательных путей, после физических упражнений, контакта с табачным дымом, пылью или животными
• Семейный анамнез астмы или других атопических состояний
• Личный анамнез экземы или сенной лихорадки
• Диффузное свистящее дыхание при аускультации и гиперинфляция во время приступа, хотя физикальный осмотр может быть и нормальным
• Деформация грудной клетки (борозда Харрисона) (она указывает на значительную долговременную персистирующую астму)
• Четкий ответ на лечение астмы
• Характерная картина при пикфлоуметрии (дети старше 7 лет или около того) или доказательства обратимой обструкции дыхательных путей на спирометрии с соотношением ОФВ₁/ЖЕЛ <0,7, которое улучшается со временем или при лечении.

Британское торакальное общество (British Thoracic Society – BTS) и Шотландское межуниверситетское методическое сообщество (Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN) опубликовали Британские руководства по ведению астмы (British guideline on the management of asthma). Эти руководства рассматривают в деталях прогностическую значимость различных симптомов, признаков и диагностических тестов у детей. Они также описывают практический подход к диагностике астмы у детей, у которых она вероятна или не вероятна. Руководства BTS/SIGN указывают на то, что интерпретация результатов спирометрии у детей может быть сложной.

Соотношение ФОВ₁/ФЖЕЛ меняется с возрастом, и у детей младшего возраста может быть выше, чем 90%. В этих условиях обычный фиксированный порог соотношения 70% может недооценивать ситуацию ограничения воздушного потока. Поэтому, хотя спирометрия обычно используется с фиксированным значением соотношения с целью автоматизации получения результатов, рассмотрите применение более низких границ нормы, если вы подозреваете ограничения воздушного потока у детей с вероятной астмой. Спирометры, которые обычно используются в клинической практике, позволяют изменить нижние и верхние границы нормы в параметрах спирометрии.

Рентгенография органов грудной клетки обычно в норме или, если провести ее во время обострения, показывает определенную гиперинфляцию. Во время приступа астмы на легочных полях могут возникнуть преходящие затмения или тени. Это обычно обусловлено ателектазами, возникающими вследствие закупорок слизью. Рецидивирующие или персистирующие тени должны поставить диагноз астмы под вопрос.

Так как астма распространена, то она может сочетаться с муковисцидозом или другими причинами хронического заболевания легких. Благоразумно применяйте принцип бритвы Оккама, особенно если ребенок демонстрирует любой признак, оговоренный в ответе на предыдущий вопрос.