Содержимое
Саркома Капоши (СК)
Представляет собой низкодифференцированное новообразование кровеносных сосудов, вызванное вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8) или саркомы Капоши (ВГСК). Поражение часто затрагивает кожу и слизистые оболочки, однако может проявляться в более агрессивной форме и поражать также лимфоузлы и органы груди и брюшной полости. Кожные проявления варьируются от небольших пятен до сыпи, позднее переходящих в незаживающие язвенные узлы.
Эпидемиология
Все эпидемиологические подтипы СК могут поражать пациентов любого возраста, но обычно у мужчин предрасположенность выше. Эпидемическая СПИД-ассоциированная саркома Капоши (СПИД-СК) является наиболее распространенным новообразованием, возникающим у ВИЧ-положительных людей. СПИД-СК у ВИЧ-положительных пациентов, которые не получали антиретровирусную терапию (AРT), встречается примерно в 20 тыс. раз чаще, чем среди населения в целом. В то же время после назначения AРT отмечается значительное снижение заболеваемости СПИД-СК. Заболеваемость в Америке стабильна – примерно 0,7 случая на 100 тыс. человек. Однако заболеваемость СК остается высокой в Африке к югу от Сахары, где доступ к AРT ограничен.
Классическая спорадическая СК имеет самые высокие показатели заболеваемости в средиземноморских странах. До эпохи СПИДа заболеваемость СК в Италии была в 10 раз выше, чем в других западных странах. Пожилые мужчины еврейского происхождения находятся в группе риска классической спорадической СК.
Заболеваемость СК у реципиентов трансплантатов варьируется в разных этнических и географических регионах. Как сообщалось в докладах, в США заболеваемость СК среди реципиентов трансплантатов низкая, сообщалось о 8,8 на 100 тыс. реципиентов, или от 3 до 6% всех злокачественных новообразований в этой популяции.
До эпохи СПИДа на африканские эндемические СК приходилось около 10% всех злокачественных новообразований в Центральной Африке (Уганда, Малави, Замбия, Зимбабве и Свазиленд). Однако эти показатели заметно возросли в результате эпидемии СПИДа.
Патофизиология
Хотя это не является специфическим для СК, считается, что для развития поражений необходим вирус герпеса человека 8-го типа (HHV-8). Поражения всех эпидемиологических форм гистологически сходны. Морфологически они состоят из веретеновидных, опухолевых клеток сосудов, аномальных сосудов и хронических воспалительных клеток.
Пораженные СК клетки экспрессируют латентный ядерный антиген-1 (LNA-1) HHV-8, который можно обнаружить методами иммуногистохимии. Поражения последовательно проходят стадии пятна, бляшки и опухолевых узлов. Регрессия поражений может возникать спонтанно (хотя и редко), после антиретровирусной терапии (АРТ), либо после отмены иммуносупрессантов. Внезапное обострение повреждений может возникать при воспалительном синдроме восстановления иммунитета (IRIS) на фоне АРТ у больных СПИДом после кортикостероидов и терапии ритуксимабом. Предполагается, что коинфекция ВИЧ является синергетической, что приводит к более агрессивному и широко распространенному заболеванию СК.
Классификация
Эпидемиологические формы
Существуют 4 основные клинические формы:
- Эпидемическая СК, связанная со СПИДом: встречается у ВИЧ-положительных пациентов.
- Классическая спорадическая СК: не связана с ВИЧ-инфекцией и встречается в основном у пожилых мужчин средиземноморского или еврейского происхождения.
- Ятрогенная и трансплантат-ассоциированная СК: связана с иммунодепрессантами и чаще всего наблюдается после трансплантации цельных органов.
- Африканская эндемическая СК: наблюдается в центральной Африке и не связана с ВИЧ-инфекцией
Диагностика
Чтобы правильно диагностировать поражения при СК, разумно отнести пациента к определенной клинической категории (СПИД-ассоциированная; классическая спорадическая; связанная с трансплантацией; или африканская эндемическая), а также внешний вид поражений. Диагноз подтверждают биопсией и гистопатологией.
Анамнез
Пациенты могут сообщать о возникновении поражений кожи, связанных с психо-социальным стрессом (тревожное состояние). Кожные поражения обычно безболезненны и не зудят, поэтому могут быть бессимптомными. Опухоли голени могут влиять на походку. Лимфедема ног, гениталий и лица может сопровождаться болью. Поражения ротовой полости могут кровоточить и изъязвляться, а также влиять на жевание, речь и глотание. Саркома Капоши ЖКТ может вызывать потерю веса, боль в брюшной полости, тошноту и рвоту, кровотечение или диарею. При легочной СК может быть одышка, лихорадка, кашель, кровохарканье и боль в груди. СК может быть случайно выявлена у людей, которые поступили или наблюдаются по основному заболеванию, например, ВИЧ-инфекции либо трансплантации.
Для развития СК необходимо наличие инфекции вируса герпеса человека 8-го типа (HHV-8). Лица с другими заболеваниями, связанными с HHV-8, такими как многоцентровая болезнь Кастлемана и первичная эффузионная лимфома (ПЭЛ), также подвержены риску развития сопутствующей саркомы Капоши.
Исследование
Первичное оценивание пациента с СК включает полный физикальный осмотр с особым вниманием к участкам, которые часто поражаются, таким как нижние конечности, лицо, слизистая оболочка полости рта и гениталии. Все повреждения слизистой оболочки должны быть зафиксированы документально.
Поражения кожи при СК обычно имеют следующие характеристики:
- Многоочаговые
- Асимметрично распределенные
- Различной величины
- Разнообразного цвета (розовый, красный, фиолетовый, коричневый или синий)
- Папулезные
- Налето-образные
- Булезно-подобные
- Уплотненные (затвердевшие)
- Веррукозные
- Грибовидные
- Изъязвленные
- Инфицированные
Лимфэдема может быть обширной и, таким образом, маскировать основную СК. Висцеральное поражение, с и без слизистых поражений, необходимо определять с особым вниманием к лимфатическим узлам, желудочно-кишечному тракту и дыхательной системе.
Методы исследования
Необходимо провести тест на ВИЧ у лиц, поступающих с СК. Если пациент ВИЧ-положительный, необходимо получить уровень лимфоцитов CD4 и вирусную нагрузку на ВИЧ. Клинически подозреваемые поражения кожи должны быть подтверждены щипковой биопсией от 2 до 4 мм с гистопатологией. Щипковая биопсия кожи легко выполняется и без труда помогает исключить симулирование. Гистопатология показывает характерные атипичные веретенообразные клетки. Пораженные клетки СК экспрессируют латентный ядерный антиген-1 (LNA-1) HHV-8 (который можно обнаружить методами иммуногистохимии), иммуномаркерами сосудистых эндотелиальных клеток (например, CD31, CD34) и иммуномаркерами лимфатических клеток (например, D2-40 ). Поскольку массивная лимфаденопатия включает несколько структур, то в этой ситуации может потребоваться диагностическая биопсия.
Визуализация легких с помощью рентгенографии или компьютерной томографии полезна для скрининга СК легких у пациентов с респираторными симптомами. Сопутствующая легочная инфекция должна быть исключена. Бронхоскопия для установления диагноза легочной СK показана для пациентов с аномальной рентгенограммой грудной клетки и для пациентов, для которых запись о вовлечении легких приведет к изменению рекомендаций по лечению. Биопсия поражений в дыхательных путях относительно противопоказана из-за риска кровотечения.
Серология вируса герпеса человека 8-го типа (HHV-8) может указывать на пациентов в зоне риска и/или коррелировать с тяжестью заболевания СK. Клиническая ценность этих тестов требует дальнейшей проверки.
Скрытая кровь в кале полезна для скрининга болезни желудочно-кишечного тракта. У пациентов с симптомами может быть полезна эндоскопия ЖК. КТ, ПЭТ-сканирование и МРТ могут быть полезны для оценивания глубоких узловых и висцеральных СК. Костные повреждения лучше обнаруживаются с помощью КТ и МРТ, поскольку они часто остаются не обнаруженными обычными рентгеновскими лучами или томографией костей. У пациентов, нуждающихся в системной химиотерапии, необходимо оценить функции печеночной, почечной и костной тканей.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностические критерии
Стадии саркомы Капоши, связанной со СПИДом
Пациенты делятся на группы с высоким или низким риском в соответствии с 3 параметрами (TIS):
- Т: Размер опухоли
- I: Иммунный статус
- S: Степень тяжести системного заболевания.
Несмотря на то, что каждый параметр перспективно прогнозирует выживаемость, изначальное исследование валидации стадийной системы TIS было проведено до эры доступной антиретровирусной терапии (АРТ). Одна проспективная оценка этой стадийной системы, проведенная в эпоху АРТ, показала, что только сочетание запущенного состояния опухоли и запущенного системного заболевания адекватно идентифицировало пациентов с неблагоприятным прогнозом.
Стадия классической саркомы Капоши
Для классической KS предлагается 4-ступенчатая система для обеспечения принятия терапевтических решений:
- I: Макуло-узелковая стадия с поражениями, локализованными на нижней конечности
- II: Инфильтративная стадия, с обширным вовлечением области на нижних конечностях
- III: Прогрессирующая стадия для избыточных, часто изъязвленных поражений с вовлечением одной или нескольких конечностей
- V: Генерализованная стадия, в котором KS распространяется на кожные участки в дополнение к конечностям.
Прогрессирование заболевания дополнительно оценивается как медленно прогрессирующая (A) или быстро прогрессирующая (B) KS (определяется как увеличение в количестве или общей площади поражений через 3 месяца). Также рассматриваются осложнения (например, изъязвление, лимфэдема или боль), а также висцеральное поражение.
Лечение
Терапевтические цели включают:
- Ослабление симптомов
- Предупреждение прогрессирования заболевания
- Косметическое улучшение.
Лечение индивидуально – в соответствии с прогнозом и желаемым результатом терапии. Методы лечения разных эпидемиологических форм СК аналогичны (эпидемическая СПИД-ассоциированная, классическая, ятрогенная и трансплантат-ассоциированная, а также африканская эндемическая), но могут быть изменены в зависимости от наличия препаратов в условиях нехватки ресурсов.
У тяжелобольных пациентов с системным поражением (например, поражение внутренних органов и лимфатических узлов) прогноз неблагоприятен. Им может понадобиться помощь в питании, передвижении, социальная и психологическая помощь для обеспечения нормального самочувствия; для контроля боли; а также для контроля и лечения осложнений заболевания, если они возникнут.
Местная терапия
Хирургическое удаление СK показано для поражений, вызывающих косметический дефект, для облегчения дискомфорта или для контроля роста опухоли. Криотерапия и лазерная терапия могут быть альтернативой хирургическому вмешательству, также эти методы можно сочетать с хирургическим вмешательством. Местная терапия для лечения объемных поражений или устранения косметического дефекта:
- Внешняя лучевая терапия (от 8 до 12 Гр)
- Местная терапия (например, ретиноиды – алитретиноин или имиквимод)
- Внутриочаговый винбластин.
Системная терапия
Показания к системному лечению:
- Обширное вовлечение кожи (> 25 кожных повреждений)
- Распространенное оральное заболевание
- Симптоматический отек
- Быстро прогрессирующее заболевание
- Симптоматическое висцеральное заболевание
- KS внезапное обострение (обострение).
Липосомальные антрациклины используются как терапия первой линии. Паклитаксел – эффективный препарат терапии второй линии. Винорелбин, этопозид, гемцитабин либо интерферон альфа могут быть эффективны у пациентов, которые не ответили на первую и вторую линию терапии.
Всем ВИЧ-инфицированным пациентам, независимо от уровня CD4, настоятельно рекомендовано назначать антиретровирусную терапию (АРТ).Оптимальный контроль за ВИЧ-инфекцией с использованием антиретровирусной терапии (AРT) является ключевым компонентом в лечении связанной со СПИДом СК. В одном проспективном исследовании пациентов с СК, связанной со СПИДом, были показаны положительные результаты поэтапного подхода к лечению. Это исследование стратифицировало использование только АРТ у пациентов с ВИЧ и СК на ранней стадии, а использование липосомных антрациклинов плюс АРТ – у пациентов с ВИЧ и СК на прогрессирующей стадии. Результаты исследования показали высокий уровень выживания как у пациентов с СК на прогрессирующей стадии, так и СК на ранней стадии, а также уменьшение получаемой химиотерапии у пациентов с СК на ранней стадии. Этот подход также поддерживается в одном Кокрановском обзоре, было обнаружено, что у пациентов с тяжелой или прогрессирующей КС AРT плюс химиотерапия может замедлить прогрессирование заболевания по сравнению с одной AРT.
У пациентов на AРT не наблюдалось различий эффективности между режимами химиотерапии (включая липосомальный доксорубицин, липосомальный даунорубицин и паклитаксел). Скорректируйте степень иммуносупрессии при ятрогенной и трансплантат-ассоциированной СК. При пересадке почки можно отменить иммуносупрессивную терапию, если доступен диализ. У реципиентов с трансплантацией сердца или печени изменить дозу иммунодепрессантов может быть сложнее. Сиролим следует назначить пациентам с СK после трансплантации.