В США в 2016г. Задокументировано 2,4 миллиона случаев отравления. В большинстве из них больные лечились дома и не нуждались в медицинских манипуляций, однако примерно четверть пациентов были госпитализированы. Согласно данным Института медицины, ежегодно происходит более 4 миллионов случаев отравления в 300 000 случаев больных приходится госпитализировать, а 24 173 человека умирает.
Отравление вызывают различные вещества — от косметических средств к пестицидам. Однако примерно половину случаев отравлений вызывают медикаменты. У взрослых и детей 5 лет, и менее четырнадцати из наиболее частых 25 случаев отравления обусловлены лекарствами.
Содержание страницы
Лекарства, которые чаще вызывают отравление
Препараты, которые чаще всего вызывают отравления у взрослых (представлены в порядке возрастания):
- анальгетики,
- седативные,
- снотворные,
- нейролептики,
- антидепрессанты,
- препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему,
- противосудорожные,
- антигистаминные,
- гормоны и антагонисты гормонов,
- антибактериальные средства,
- стимуляторы и запрещенные наркотики,
- средства от кашля и простуды,
- миорелаксанты,
- лекарства, которые действуют на ЖКТ и др.
Препараты, которые чаще всего вызывают отравления у детей (представлены в порядке возрастания):
- анальгетики,
- местные препараты,
- средства от кашля и простуды,
- витамины,
- антигистаминные,
- лекарства, которые действуют на ЖКТ,
- антибактериальные,
- гормоны и антагонисты гормонов,
- электролиты и минералы,
- препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему,
- пищевые добавки,
- травяные и гомеопатические препараты,
- антиастматические препараты,
- антидепрессанты,
- седативные,
- снотворные и нейролептики.
Отравление медикаментами происходит вследствие различных причин, в частности из-за случайного приема чрезмерной дозы или ложный повторный прием обычной дозы, ошибки при фасовке или дозировке, попадания лекарств в организм ребенка при грудном вскармливании. Согласно данным AAPCC, 2% случаев отравлений у взрослых обусловлены местными препаратами, чаще всего отравления возникает после орального приема лекарств, на втором месте — всасывание препарата через кожу. Семейные врачи должны уметь лечить отравление, вызванные оральным приемом медикаментов.
Показания к госпитализации
Лица, которые отравились медикаментами, могут обратиться к семейному врачу по телефону или прибыть в амбулаторию или больницу. Больные, которые обратились за медицинской помощью по телефону, могут лечиться дома, если они бессимптомные и проглотили известную нетоксичную дозу препарата. Пациентов, у которых возникла симптоматика отравления или отравились неизвестными препаратами, следует транспортировать в больницу с бригадой скорой помощи.
Пациентов, которых доставили в амбулаторию с нарушениями сознания или показателями жизнедеятельности, и тех, кто пытался совершить самоубийство, следует немедленно транспортировать в больницу неотложной помощи. Очистку ЖКТ можно проводить только в условиях больницы, поэтому пациентов, которые подлежат такой манипуляции, следует госпитализировать.
Первичная медицинская помощь
У взрослых и детей с острым изменением сознания прежде всего нужно исключить случайное или преднамеренное неправильное употребление лекарств.
На такую вероятность указывают факторы:
- внезапное изменение поведения;
- подозрение относительно употребления медикаментов со стороны родственников, друзей или медработников;
- доказательства употребления препаратов, такие как наличие таблеток у пациента.
Во время первичного обследования следует проверить проходимость дыхательных путей, оценить дыхания и сердцебиения, тщательно собрать анамнез. Задача поддержания дыхания и проходимости дыхательных путей у пациента с отравлением заключается в коррекции гипоксии и ацидоза, профилактике аспирации. У пациентов с цианозом или респираторным дистресс-синдромом показана пульсоксиметрия, а при нестабильности гемодинамики — кардиомониторинг.
Если у больных с нарушением сознания неизвестной этиологии на основании анамнеза и результатов физикального обследования заподозрили отравление опиатами, рассмотрите показания для введения налоксона. Рутинное введение глюкозы не показано, так как уровень сахара в крови можно быстро определить.
Сразу после стабилизации состояния пациента следует собрать информацию об отравлении от него, родственников и медицинского персонала. Важнейший вопрос — точное время, когда больной проглотил лекарство, поскольку инактивацию препарата с помощью сорбента следует проводить в течение первого часа после отравления. Также важно установить, какой препарат, в какой форме и в какой дозе принял пациент. Надо внимательно прочитать надписи на упаковках медикаментов (если они есть). Кроме того, следует исключить возможность глотания, ребенок, играя лекарствами, может отрицать проглатывания любых предметов.
Для очистки ЖКТ предложено несколько методов, однако их эффективность для улучшения прогноза лечения пациентов достоверно не доказано. Все эти методы могут вызвать серьезные побочные эффекты, поэтому следует тщательно взвесить соотношение риска и пользы. Лечением выбора после орального приема большинства медикаментов является сорбент (например, активированный уголь), однако его следует применять только в течение первого часа после глотания потенциально токсической дозы препарата. Промывание желудка, слабительные средства или промывание кишечника показаны при отравлении препаратами, которые плохо абсорбируются активированным углем (например препараты железа или лития), а также таблетками, что покрыты пленкой растворимой в кишечнике, или фармакологическими формами с замедленным высвобождением препарата.
Показания и противопоказания для очистки ЖКТ и дозировка препаратов
| Метод | Показания | Противопоказания | Дозировка |
|---|---|---|---|
| Активированный уголь | Применять в течение первого часа после орального приема потенциально токсической дозы медикаментов | Нарушение сознания Оральный прием препарата с пониженной способностью к связыванию с активированным углем (например железо, литий)Повышенный риск развития кровотечения из ЖКТ и перфорации | Дети до 1 года 10-25 г или 0,5-1,0 г / кг Дети 1-12 лет: 25-50 г или 0,3-1,0 г / кг Подростки и взрослые: 25-100 г |
| Промывание желудка | В чрезвычайных ситуациях после приема потенциально токсической дозы препарата | Незащищенная проходимость дыхательных путей Оральный прием веществ с высоким риском аспирации (например углеводороды) Оральный прием сильных кислот или щелочей Повышенный риск развития кровотечения из ЖКТ и перфорации | Промывать с помощью орогастрального зонда большого диаметра (взрослые: 200-300 мл теплого физраствора или воды, дети — 10 мл / кг теплого физраствора) Промывать до тех пор, пока вода не будет чистой, то есть не содержать таблеток или их фрагментов |
| Слабительные | Нет четких показаний для применения Можно применять после орального приема потенциально токсической дозы препаратов с замедленным высвобождением активного вещества, таблеток с оболочкой, которая растворяется в кишечнике, или препаратов, что плохо абсорбируются активированным углем | Кишечная непроходимость или перфорация Аускультативно перистальтика не выслушивается Недавно перенесенные операции на кишечнике Дефицит ОЦК Дисбаланс электролитов | Применять только однократно (в возрасте менее 1 года и у лиц пожилого возраста — осторожно) Взрослые: 1-2 мл / кг 70% раствора сорбитола или 250 мл 10% раствора цитрата магния Дети: 4,3 мл / кг 35% раствора сорбитола или 4 мл / кг 10% раствора цитрата магния |
| Промывание кишечника | Можно применять при глотании потенциально токсической дозы препаратов с замедленным высвобождением активного вещества, таблеток с оболочкой, которая растворяется в кишечнике, или препаратов, что плохо абсорбируются активированным углем Применять у контрабандистов, которые глотают большое количество запрещенных веществ для перевозки через границу | Незащищенная проходимость дыхательных путей Кишечная непроходимость или перфорация Рвота, которую не удается остановить Нестабильность гемодинамики | Промывать с помощью назогастрального зонда раствором полиэтиленгликоля до очистки содержимого прямой кишки (можно попросить пациента выпить раствор) Дети в возрасте от 9 месяцев до 6 лет: 500 мл / ч Дети 6-12 лет: 1000 мл / ч Подростки и взрослые: 1500-2000 мл / ч |
| Сироп ипекакуаны | В медицине не применяется. Принимать дома не рекомендуется. | ||
Примечание. Методы представлены в порядке от наиболее часто до менее применяемых. | |||
Обследование при отравлении лекарствами
Смертность от острого отравления не превышает 1%, поэтому в большинстве случаев орального приема медикаментов нет опасности для жизни. Если пациент бессимптомный, необходима лишь поддерживающая терапия, за исключением наличия специфических антидотов. Некоторые симптомы можно устранить простыми мерами, такими как положение Тренделенбурга, пополнение ОЦК при гипотензии, стимуляции при апноэ или летаргии, согревание или охлаждение при гипер- и гипотермии.
Обследование включает общие лабораторные анализы для исключения дисбаланса электролитов, оценки функции почек и печени. Другие лабораторные исследования назначают в зависимости от клиники и анамнеза. Ацидоз и гипоксию можно выявить с помощью анализа газов артериальной или венозной крови. Для оценки аритмии следует выполнить ЭКГ, для исключения отека легких — обзорную рентгенографию ОГК. В таблице ниже представлены симптомы, связанные с медикаментами, которые чаще всего вызывают отравления. Токсиндромы — совокупность симптомов, которые обычно обнаруживают при определенных видах отравлений.
Симптоматика, связанная с медикаментами, которые чаще всего вызывают острое отравление
| Препарат | Симптоматика |
|---|---|
| Парацетамол | Анорексия, повышение уровня печеночных ферментов, желтуха, летаргия, печеночная недостаточность, тошнота и рвота, бледность |
| Бензодиазепины | Антеградная амнезия, атаксия, кома, спутанность сознания, сонливость, летаргия, седация |
| β-блокаторы | Ацидоз, брадикардия, бронхоспазм, кома, гипер- или гипогликемия, гиперкалиемия, гипотензия, угнетение дыхания, судороги |
| Блокаторы кальциевых каналов | Аритмия, брадикардия или тахикардия, кома, судороги, гипотензия, летаргия |
| Клофелин | Апноэ, брадикардия, кома, гипер- или гипотензия, гипотермия, нарушение сознания; точечные зрачки |
| Опиоиды | Депрессия ЦНС, включая кому, летаргию или ступор; запоры, тошнота и рвота, покраснение лица и зуд, гипотензия, отек легких; угнетение дыхания, судороги |
| Салицилаты | Алкалоз или ацидоз, кома, профузное потоотделение; дезориентация;дисбаланс электролитов (например гипокалиемия), гипер- или гипогликемия, гипервентиляция легких, тошнота и рвота, почечная недостаточность, судороги, звон в ушах или глухота |
| Производные сульфонилмочевины | Кома, снижение аппетита, головокружение, гипогликемия, летаргия, судороги, общая слабость |
Трициклические антидепрессанты | Кома, делирий, расширение зрачков; сухость во рту; гипотензия, судороги, тахикардия, недержание мочи |
Токсикологическое обследование
Токсикологическое обследование, скорее всего, не поможет сразу назначить необходимое лечение, поскольку для получения результатов требуется определенное время, а его результаты не указывают на то, достигла концентрация лекарств токсического уровня; некоторые лекарства можно выявить только через несколько дней после их перорального приема; эти тесты не рассчитаны на некоторые потенциально токсичные синтетические опиоиды.
Количественный уровень медикаментов можно определить только тогда, когда известно, препарат, который проглотил пациент, или если его можно предположить на основании соответствующей симптоматики. Единственное исключение — уровень N-ацетил-пара-аминофенола в сыворотке крови, который следует определять при любой умышленной передозировке и отравлении неизвестными веществами, поскольку парацетамол входит в состав многих препаратов, что продаются без рецепта, и пациенты на ранних стадиях могут быть бессимптомными или иметь неспецифическую симптоматику.
Количественные лабораторные тесты, которые помогают назначить соответствующее лечение больным с острым отравлением, разработаны для:
- парацетамола,
- карбамазепина,
- дигоксина,
- этанола,
- железа,
- лития,
- фенобарбитала,
- дифенина,
- салицилатов,
- теофиллина,
- вальпроата.
Этанол внесен в этот список, поскольку он часто входит в состав лекарств, которые продаются без рецепта.
Лечение нестабильных пациентов, отравившихся оральными медикаментами, следует сфокусировать на коррекции гипоксии и ацидоза, обеспечении эффективной гемодинамики. Если пациент интубирований, стандартные параметры ИВЛ будут недостаточными для компенсации тяжелого метаболического ацидоза. Хотя пациент может выглядеть компенсированным, следует быть готовым к возможному внезапному ухудшению гемодинамики. У больных с сердечно-сосудистой недостаточностью стандартные протоколы для поддержания жизнедеятельности могут оказаться неадекватными; например, пациентам с передозировкой антагонистов блокаторов кальциевых каналов следует вводить высокие дозе адреналина.
Специфическое лечение острого отравления медикаментами
Парацетамол
Стадии отравления парацетамолом
Возможен подъем уровня АСТ, АЛТ, при тяжелом отравлении — билирубина и международного нормализованного индекса (МНИ) Пиковый подъем АСТ, АЛТ, билирубина и МНИ Иногда возникает почечная недостаточность и панкреатитСтадия Время после отравления Описание I 0–24 год Анорексия, тошнота, рвота II 24–72 год Боль в правом верхнем квадранте живота (часто) III 72–96 год Рвота и симптоматика печеночной недостаточности IV > 5 дней Наростание гепатотоксичности или прогрессирования к полиорганной недостаточности (иногда наступает смерть)
Антидот при отравлении парацетамолом
| Взрослые | Дети |
| N-ацетилцистеин: оральная ударная доза 140 мг / кг, затем по 70 мг / кг каждые 4 ч (суммарно 17 доз) В / в ударная доза 150 мг / кг в течение 15-60 мин, затем 12,5 мг / кг в течение 4 ч, затем 6,25 мг / кг в течение 16 ч (если пациент проглотил парацетамол в течение менее 10 часов до начала лечения) Продолжать терапию до достижения клинических конечных точек | N-ацетилцистеин: оральное и парентеральное дозирование такое же, как для взрослых. Единственное исключение: при в / в введении детям с массой тела менее 40 кг, дозы в пересчете на массу тела такое же, как для взрослых, но надо растворить в 5% растворе глюкозы до достижения концентрации N-ацетилцистеина 40 мг / мл |
Бензодиазепины
| Взрослые | Дети |
| Флумазенил (Ромазикон): начальная доза 0,5-5 мг в течение 3-5 мин; титровать до достижения клинического эффекта Противопоказания: наличие в анамнезе судороги, хронического применения бензодиазепинов, одновременный прием препаратов, которые могут вызвать судороги (например трициклических антидепрессантов, кокаина) | Флумазенил начальная инфузия 0,005-0,2 мг в течение 3-5 мин; титровать до достижения клинического эффекта Противопоказания: такие же, как у взрослых |
β-блокаторы
| Взрослые | Дети |
| Глюкагон: сначала болюсно 50-150 мкг / кг через 3-5 мин можно повторить, после этого начать инфузию эффективной дозы | Глюкагон: сначала болюсно 50-150 мкг / кг через 3-5 мин можно повторить, после этого начать инфузию в дозе 0,1 мг / кг / ч |
| 10% раствор глюконата кальция: болюсно 0,6 мл / кг в течение 5-10 мин, затем начать инфузию 0,6-1,5 мл / кг / ч | Глюконат кальция (дозировка такая же, как у взрослых) |
| Адреналин: 1 мкг / кг / мин (может потребоваться у большей дозе) | Адреналин: 10-30 мкг / мин (может потребоваться у большей дозе) |
| Лечение инсулином в режиме «нормогликемия» 1 ЕД / кг простого инсулина плюс 25 г глюкозы болюсно, затем инфузия простого инсулина в дозе 0,5 ЕД / кг / ч с глюкозой (0,5 г / кг / ч), титровать скорость инфузии, чтобы поддерживать уровень глюкозы в сыворотке крови на уровне 5,55-13,88 ммоль / л) | Лечение инсулином в режиме «нормогликемия» (дозировка такая же, как у взрослых) |
| Сода: болюсно 50 ммоль раствора с концентрацией 1 ммоль / мл | Сода: болюсно 1-2 ммоль / кг, если продолжительность интервала QRS превышает 120 мс |
Блокаторы кальциевых каналов
| Взрослые | Дети |
| Глюкагон, глюконат кальция, адреналин, инсулинотерапия в режиме «нормогликемии» или сода (дозировка такая же, как указано выше) | Глюкагон, глюконат кальция, адреналин, инсулинотерапия в режиме «нормогликемии» или сода (дозировка такая же, как указано выше) |
Клофелин
| Взрослые | Дети |
| Налоксон: при отсутствии угнетение дыхания начальная в / в доза составляет 0,1-0,4 мг при угнетении дыхания начальная в / в доза составляет 1-2 мг Если ответ частичный или отсутствует, продолжить в / в введения 2 мг каждые 3-5 мин.(Суммарная доза 10-20 мг) Налоксон можно вводить в / м | Налоксон: при отсутствии угнетение дыхания начальная в / в доза составляет 0,1 мг / кг (в возрасте менее 5 лет или массой тела менее 20 кг); при угнетении дыхания начальная в / в доза составляет 2 мг Если ответ частичная или отсутствует, продолжить в / в введения 2 мг каждые 3-5 мин (суммарная доза 10-20 мг) Налоксон можно вводить в / м |
| Атропин: 0,5-1 мг | Атропин: 0,02 мг / кг; максимальная доза 0,16 мг |
| Допамин: 5-20 мкг / кг / мин. | Допамин: начальная доза 5 мкг / кг / мин, увеличивать на 5 мкг / кг / мин Добавить норадреналин, если нужно вводить более 20 мкг / кг / мин допамина |
Опиоиды
| Взрослые | Дети |
| Налоксон: при отсутствии угнетение дыхания начальная в / в доза составляет 0,1-0,4 мг при угнетении дыхания начальная в / в доза составляет 1-2 мг Если ответ частичный или отсутствует, продолжить в / в введения 2 мг каждые 3-5 мин.(Суммарная доза 10-20 мг) Налоксон можно вводить в / м | Налоксон: при отсутствии угнетение дыхания начальная в / в доза составляет 0,1 мг / кг (в возрасте менее 5 лет или массой тела менее 20 кг); при угнетении дыхания начальная в / в доза составляет 2 мг Если ответ частичная или отсутствует, продолжить в / в введения 2 мг каждые 3-5 мин (суммарная доза 10-20 мг) Налоксон можно вводить в / м |
Салицилаты
| Взрослые | Дети |
| Подщелачивание мочи: растворить 3 ампулы соды в 850 мл 5% раствора глюкозы, 40 ммоль хлорида калия, скорость инфузии 2-3 мл / кг / ч | Подщелачивание мочи: подготовить такой же раствор соды, как для взрослых, скорость инфузии в 1,5-2 раза быстрее, чем вычисленная для взрослых |
| Рассмотреть показания для гемодиализа (в зависимости от симптоматики, уровень салицилатов 100 мг / дл (0,72 ммоль / л) или более при остром отравлении или 60 мг / дл (0,432 ммоль / л) или более при хроническом отравлении, и если пациент нуждается в интубации) | Рассмотреть показания для гемодиализа (в зависимости от симптоматики, уровень салицилатов 80 мг / дл (0,576 ммоль / л) или более если пациент нуждается в интубации) |
| Допамин: 5-20 мкг / кг / мин. | Допамин: начальная доза 5 мкг / кг / мин, увеличивать на 5 мкг / кг / мин Добавить норадреналин, если нужно вводить более 20 мкг / кг / мин допамина |
Производные сульфонилмочевины
| Взрослые | Дети |
| Глюкоза болюсно или инфузионно, в зависимости от степени гипогликемии | Дети в возрасте от 1 месяца до 2 лет 25% раствор глюкозы болюсно в дозе 2-4 мл / кг Дети более 2 лет: 50% раствор глюкозы болюсно в дозе 1-2 мл / кг |
| Окреотид (Сандостатин): 50-100 мкг на одно введение п / к 2-3 раза в день | Окреотид: суточная доза 4-5 мкг / кг п / к, разделена на введение каждые 6 ч (максимальная разовая доза — 50 мкг) |
| Глюкагон 1 мг на одно введение; при необходимости можно повторять каждые 20 мин (только при оказании неотложной помощи) | Глюкагон: разовая доза составляет 0,5 мг для детей и 0,025 мг / кг для новорожденных и младенцев; при необходимости можно повторять каждые 20 мин (только при оказании неотложной помощи) Рассмотреть показания для постоянной инфузии глюкозы |
Трициклические антидепрессанты
| Взрослые | Дети |
| Бензодиазепины при судорогах (избегать барбитуратов и дифенина): лоразепам в дозе 2-4 мг | Бензодиазепины при судорогах (избегать барбитуратов и дифенина): лоразепам в дозе 0,05-0,1 мг / кг |
| Сода при удлиненном интервале QRS для поддержания pH на уровне менее 7,5 (дозировка такая же, как указано выше) | Сода при удлиненном интервале QRS для поддержания pH на уровне менее 7,5 (дозировка такая же, как указано выше) |
| Допамин (дозировка такая же, как указано выше) или норадреналин: 8-12 мкг / мин (титровать дозу для поддержания нижней границы нормального артериального давления) | Допамин (дозировка такая же, как указано выше) или норадреналин (безопасность применения у детей установлена): 0,1 мкг / кг / мин (титровать дозу для поддержания нижней границы нормального артериального давления);максимальная доза — 6 мкг / мин |
| Избегать назначения физостигмина и антиаритмических препаратов класса IA и IC | Избегать назначения физостигмина и антиаритмических препаратов класса IA и IC |
Общий подход к детям и взрослым с острым отравлением медикаментами подобный, но дети отличаются от взрослых не только размером и фигурой. У детей выше риск неблагоприятного прогноза, включая смерть, от приема всего лишь 1-2 таблеток, например трициклических антидепрессантов или производных сульфонилмочевины.
Важность избрания лечения специально для детей можно продемонстрировать на примере отравления парацетамолом. Детям с массой тела менее 40 кг назначают такую же дозу N-ацетилцистеина, однако в значительно меньшем объеме. Это предостережение обусловлено тем, что зафиксированы случаи возникновения судорог, вызванных гипонатриемией, которая, в свою очередь, была вызвана введением избыточного количества свободной жидкости.
Тактика лечения
При выборе тактики по наблюдению, госпитализации, перевода в другое отделение или выписки больного следует учитывать несколько факторов. Нестабильных пациентов, особенно детей, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии или перевести в специализированное медицинское учреждение. Продолжительность наблюдения за стабильными пациентами зависит от времени полувыведения, принятой дозы или фармакологической формы препарата.
Любого пациента с симптоматикой отравления, которая не уменьшается в течение периода наблюдения, следует госпитализировать для дальнейшего наблюдения. Если больной готов к выписке, следует принять во внимание ситуацию у него дома, особенно если это ребенок. Пациенты, которые попытались совершить самоубийство, нуждаются в консультации психиатра, скорее всего, они будут госпитализированы в психиатрическую больницу.