Бактериальный менингит: симптомы, патогенез, диагностика, лечение

• Ригидность затылочных мышц
  • Ригидность мышц затылка — сопротивление при наклоне головы к груди — является классическим признаком менингита. Присутствует у 84 % взрослых, однако может присутствовать только у 30 % детей.
• Сыпь
  • Петехиальная или пурпурная сыпь обычно сопровождает менингококковый менингит.
  • Хотя только в некоторых случаях у пациентов с лихорадкой и петехиальной сыпью в конечном счете обнаруживается менингококковая инфекция, полученные результаты должны быть срочно проанализированы с целю исключения менингококцемии и следует незамедлительно начать эмпирическую антибактериальную терапию, если не будет поставлен альтернативный диагноз.
• Папиллоэдема, выпуклый родничок у младенцев
  • Присутствие этих признаков указывает на повышенное внутричерепное давление.
• Подтверждение первичного источника инфекции
  • Пациент может также иметь синусит, пневмонию, мастоидит или средний отит.
• Паралич черепно-мозговых нервов (III, IV, VI)
  • На это указывает проблематичность попыток двигать глазными яблоками, что, вероятно, связано с увеличением внутричерепного давления.
  • Вследствие повышения внутричерепного давления и воспаления могут поражаться VII и VIII пара черепных нервов. Это повреждение может привести к парезу лицевой мускулатуры, нарушению равновесия и слуха.
• Симптомы Кернига и Брудзинского
  • Положительные признаки являются показателями менингита, обычно наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых, но могут отсутствовать у 50 % взрослых.
  • Симптом Кернига: когда пациент лежит на спине, а бедро согнуто под прямым углом, попытка разгибания ноги в коленном суставе вызывает сопротивление.
  • Симптом Брудзинского: при сгибании шеи к груди происходит непроизвольное сгибание коленей и бедер либо пассивное сгибание ноги с одной стороны вызывает контралатеральное сгибание противоположной ноги.

Методы исследования

Люмбальная пункция (ЛП) и анализ ликвора

• При подозрении на бактериальный менингит самым важным анализом является люмбальная пункция для получения ликвора. При бактериальном менингите давление спинномозговой жидкости обычно повышается (>40 см H2O). Количество лейкоцитов в ликворе повышается (обычно >1×10⁹/л [>1000 клеток/мкл]), из которых более 90% составляют полиморфноядерные лейкоциты. Концентрация глюкозы в ликворе по сравнению с сывороткой крови снижается, а содержание белка повышается. Если забрать ликвор у пациента, который еще не начал получать терапию, то при окрашивании по Граму и при бактериальном исследовании ликвора обычно удается выявить возбудитель. В 80% случаев бактериальное исследование ликвора показывает положительный результат. Однако диагностическая ценность этого анализа значительно ниже у пациентов, которые получили антибиотики до того, как был произведен бакпосев.
• Полисахаридные антигены серогрупп А, В, С, Y и W-135 можно обнаружить с помощью метода латексной агглютинации у 22–93% пациентов с менингококковым менингитом. Антиген может сохраняться в ликворе в течение нескольких дней, что делает этот тест информативным у пациентов, получавших антибиотики до момента забора диагностических образцов, а также для быстрого подтверждения предполагаемого диагноза менингококковой инфекции. В связи с тем, что полисахариды N. meningitidis серогруппы B перекрестно реагируют с полисахаридами Escherichia coli серотипа K1, у новорожденных результаты теста следует интерпретировать с осторожностью. Определение антигена в других биологических жидкостях организма, кроме ликвора (включая сыворотку или мочу) не рекомендовано из-за низкой чувствительности и специфичности.
• Краниальная КТ должна быть исследована до проведения ЛП, чтобы обнаружить очаговый неврологический дефицит, вновь возникающие судороги, папиллоэдему, аномальный уровень сознания или состояние сниженного иммунитета, и чтобы исключить абсцесс головного мозга или генерализованный отек головного мозга.

ПЦР

• ПЦР-амплификация бактериальной ДНК, выделенной из крови и ликвора, более чувствительна и специфична, чем традиционные микробиологические методы. Это метод особенно эффективен для дифференцирования бактериального и вирусного менингита. Он также может быть информативен при диагностике бактериального менингита у пациентов, которые уже получили курс антибиотиков.

Анализ крови

• Рутинный анализ крови: необходимо выполнить, включая развернутый анализ крови, электролиты, кальций, магний, фосфор и коагулограмму.
• Бактериологическое исследование крови: следует проводить у всех пациентов. Как и в случае с ликвором, на результат может повлиять предыдущая антибиотикотерапия. Например, положительные результаты бактериологических исследований крови были зарегистрированы только в 40–70% случаев клинически подозреваемой менингококковой инфекции.
• Сывороточный С-реактивный белок (CRP): его значение, как правило, повышается у пациентов с бактериальным менингитом. У пациентов, у которых окрашивание ликвора по Граму оказалось отрицательным , а дифференциальный диагноз — между бактериальным и вирусным менингитом, нормальная концентрация С-реактивного белка (CRP) в сыворотке крови исключает бактериальный менингит с достоверностью приблизительно 99%.
• Прокальцитонин сыворотки крови: имеет чувствительность 99 % и специфичность 83 % при использовании для распознавания бактериального и вирусного менингита. Поэтому нормальная концентрация прокальцитонина в сыворотке обычно исключает бактериальный менингит.

Визуализационные методы

• Краниальная КТ должна быть исследована до проведения ЛП, чтобы обнаружить очаговый неврологический дефицит, вновь возникающие судороги, папиллоэдему, аномальный уровень сознания или состояние сниженного иммунитета, и чтобы исключить абсцесс головного мозга или генерализованный отек головного мозга.
• Краниальная визуализация с помощью МРТ может использоваться для выявления основных патологий и осложнений, связанных с менингитом. Инфаркт головного мозга, отек головного мозга и гидроцефалия являются частыми осложнениями, особенно при пневмококковом менингите. Следует обращать внимание на наличие очаговой неврологической симптоматики.

Факторы риска

• ≤5 или ≥65 лет
  • Люди крайних возрастных групп обычно подвержены заболеваниям, что обусловлено ослабленным или сниженным иммунитетом. Особенно восприимчивы грудные дети и новорожденные.
• Места большого скопления людей
  • Обеспечивает идеальную среду для распространения бактерий. Вспышки были зарегистрированы в общежитиях колледжей и в учебных лагерях для новобранцев.
• Не иммунизированные дети
  • Высокий риск заражения Haemophilus influenzae типа b, пневмококковым или менингококковым менингитом.
• Аспления/гипоспленическое состояние
  • Повышает риск генерализации бактериальных инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями, в частности, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae.
• Анатомические дефекты краниального отдела
  • Врожденные или приобретенные анатомические дефекты краниального отдела могут увеличить риск заболевания бактериальным менингитом. При рецидивирующем менингите следует заподозрить анатомические дефекты.
• Кохлеарные импланты
  • У реципиентов систем кохлеарной имплантации риск заболевания бактериальным менингитом значительно выше, чем у населения в целом.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Бактериальный менингит может стать смертельным в течение нескольких часов. Пациентов с подозрением на острый бактериальный менингит следует быстро госпитализировать и определить, нет ли клинических противопоказаний для проведения ЛП. Следует незамедлительно назначить противомикробные препараты. Если ЛП откладывают, поскольку требуется компьютерная томография, антибиотик следует ввести перед сканированием (но после забора образцов крови для бактериологического исследования). Когда идентифицируют конкретный микроорганизм и известны результаты чувствительности к антибиотику, лечение может быть соответствующим образом адаптировано.

Подозрение на бактериальный менингит

При подозрении на бактериальный менингит следует как можно скорее назначить эмпирическую парентеральную антибактериальную терапию широкого спектра (лучше после того, как была выполнена ЛП).

В некоторых странах, если транспортирование в больницу откладывается, рекомендовано введение антибиотиков (например, внутримышечного бензилпенициллина, цефотаксима или цефтриаксона) на этапе первичной медицинской помощи. Хотя доказательства такого подхода неоднозначны.

Выбор эмпирического антибиотика зависит от возраста пациента и условий, которые могут спровоцировать у пациента менингит. Выбранные терапевтические методы должны быть достаточно широкими, чтобы охватить потенциальные патогенные микроорганизмы и другие причины заболевания для данной возрастной группы. В начале терапии следует предположить вероятную резистентность к противомикробным препаратам. Большинство схем эмпирической терапии включают цефалоспорин третьего или четвертого поколения плюс ванкомицин. Ампициллин добавляют в ситуациях, когда Listeria monocytogenes может быть вероятным патогеном (например, пожилые люди, люди с ослабленным иммунитетом и новорожденные).

Далее следует предлагаемая стратегия лечения, основанная на возрасте и конкретных предрасполагающих условиях.

• Возраст ≤ 1 месяц иммунокомпетентный пациент: цефотаксим или цефтриаксон + ампициллин
• Возраст > 1 месяц и < 50 лет иммунокомпетентный пациент: цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин
• Возраст ≥ 50 лет или пациент с ослабленным иммунитетом: ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин.

Если цефалоспорин нельзя вводить (например, аллергия), альтернативные антибиотики включают карбапенем (например, меропенем) или хлорамфеникол. Для новорожденных можно использовать аминогликозид (например, гентамицин). Триметоприм/сульфаметоксазол являются альтернативой ампициллину (это не касается новорожденных).

Дополнительные кортикостероиды

Было показано, что дополнительная терапия дексаметазоном, назначенная до первой дозы антибиотиков и продолжающаяся в течение 4-х дней, улучшает исход заболевания. Как правило, дополнительный дексаметазон рекомендован всем взрослым и детям, которые были до этого здоровы и не страдали иммунодефицитом. Его не следует назначать пациентам с ослабленным иммунитетом и тем, кто уже получил антимикробную терапию. Существуют отдельные доказательства низкого качества, согласно которым дексаметазон может снизить смертность и избежать потери слуха у новорожденных. Однако, ввиду низкого их качества, в настоящее время кортикостероиды для новорожденных не рекомендованы.

Добавление кортикостероидов к антибактериальной терапии обусловливало незначительное снижение смертности, но при этом отмечалось значительное снижение показателей потери слуха и неврологических последствий.  Однако потенциальная польза была доказана только для бактериального менингита, вызванного Haemophilus influenzae или Streptococcus pneumoniae. Существует мало доказательств в поддержку применения дексаметазона в случаях, вызванных другими бактериями (например, в случае менингококкового менингита); дексаметазон следует отменить, как только будет исключена инфекция H. influenzae и S. pneumoniae.

Анализ данных в подгруппах показал, что кортикостероиды снижают смертность при менингите, вызванном S. pneumoniae, но неэффективны при менингите, вызванном Haemophilus influenzae типа b (Hib) или Neisseria meningitidis. Кортикостероиды уменьшают тяжелую потерю слуха у детей с менингитом Hib, но не так эффективны у детей с менингитом, вызванном другими патогенами, а не Haemophilus.

Подтвержденный бактериальный менингит

После подтверждения диагноза (обычно в течение 12–48 часов после госпитализации) антибиотикотерапия может быть скорректирована в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотику. Как правило, продолжительность антибиотикотерапии зависит от клинического ответа и микробиологического ответа ликвора после начала лечения. Поддерживающая терапия, например инфузионная, должна продолжаться.

S pneumoniae (продолжительность терапии 10-14 дней)

• Пенициллин-чувствительные микроорганизмы (минимальная подавляющая концентрация [MПК] < 0,1 мкг/мл): ампициллин или бензилпенициллин
• Микроорганизмы с промежуточной резистентностью к пенициллину (MПК = 0,1-1,0 мкг/мл): цефотаксим или цефтриаксон
• Пенициллин-резистентные микроорганизмы (MПК ≥ 2,0 мкг/мл) или цефалоспоринорезистентные (MПК ≥ 1,0 мкг/мл): ванкомицин и цефотаксим или цефтриаксон.

H influenzae (длительность лечения 10-14 дней)

• Отрицательный бета-лактамазный тест: ампициллин
• Положительный бета-лактамазный тест: цефотаксим или цефтриаксон.

Streptococcus agalactiae (стрептококки группы B) (продолжительность терапии 14-21 дней)

• Гентамицин и ампициллин или бензилпенициллин.

Escherichia coli и другие грамотрицательные энтеробактерии (продолжительность терапии 21-28 дней)

• Гентамицин И цефотаксим или цефтриаксон.

Listeria monocytogenes (продолжительность терапии 21-28 дней)

• Гентамицин и ампициллин или бензилпенициллин.

Staphylococcus aureus (продолжительность терапии зависит от микробиологического ответа ликвора и фонового заболевания пациента)

• Метициллин-чувствительные микроорганизмы: нафциллин или оксациллин
• Метициллин-резистентные микроорганизмы: ванкомицин.

Staphylococcus epidermidis (продолжительность терапии зависит от микробиологического ответа ликвора и фонового заболевания пациента)

• Ванкомицин.

Pseudomonas aeruginosa (продолжительность терапии 21 день)

• Цефтазидим и гентамицина.

Enterococcus species (продолжительность терапии 21 день)

• Ампициллин и гентамицина.

Acinetobacter species (продолжительность терапии 21 дней)

• Гентамицин и меропенем.

N meningitides (продолжительность терапии 5-7 дней)

• Пенициллин-чувствительные микроорганизмы (MПК < 0,1 мкг/мл): ампициллин или бензилпенициллин
• Микроорганизмы с промежуточной резистентностью к пенициллину (MПК = 0,1-1,0 мкг/мл): цефотаксим или цефтриаксон

Поддерживающая терапия

Основной целью поддерживающей терапии является восстановление и поддержание нормальной дыхательной, сердечной и неврологической функций. Менингококковая инфекция может прогрессировать быстро, и клиническое ухудшение может продолжаться, несмотря на быстрое начало антимикробной терапии.

Первоначальное обследование должно соответствовать принципам поддержания жизнедеятельности детей и взрослых, путем оценки состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента, а также установки безопасных внутривенных катетеров для введения большого объема жидкости.

Пациенты с симптомами компенсированного шока (неврологический статус обычно остается нормальным, но частота пульса может быть постоянно повышена, кожа покрыта пятнами, конечности холодеют из-за повышенного системного сосудистого сопротивления, снижение скорости капиллярного кровотока и уменьшение объема мочеиспускания) или респираторного дистресса должны получать дополнительный кислород. Пациенты, у которых выявлен декомпенсированный шок (признаки компенсированного шока плюс гипотония), гипоксия, тяжелый респираторный дистресс, измененное сознание или признаки повышенного внутричерепного давления, требуют интубации и механической вентиляции.

Для лечения пациентов с бактериальным менингитом важны адекватная оксигенация, предотвращение гипогликемии и гипонатриемии, противосудорожная терапия для контроля и предотвращения приступов (например, лоразепам, диазепам, фенитоин), а также меры по снижению внутричерепного давления и предотвращению флуктуирующего церебрального кровотока. Вазопрессоры необходимо назначать пациентам с гипотензией или плохой перфузией, у которых не наступает быстрый эффект от регидратации.

Если пациент гиповолемический или в шоке (состояние пониженной оксигенации конечных органов, вызванное дисбалансом между доставкой кислорода к тканям и потребностью в нем, что приводит к кислородному дефициту), необходимо ввести дополнительные внутривенные медикаменты. В одном систематическом обзоре было показано недостаточное количество доказательств для руководства практикой использования ограниченного питьевого режима. Инфузионную терапию следует с осторожностью назначать пациентам с признаками повышенного внутричерепного давления, дисфункцией миокарда или острым респираторным дистресс-синдромом.