Норовирус. Рекомендации по диагностике и профилактике

Ключевые моменты

• Норовирус является наиболее распространенной причиной внутрибольничных вспышек гастроэнтерита
• Норовирус является чрезвычайно трансмиссивным и для того, чтобы развилось симптоматическое заболевание, необходимо лишь небольшое количество вирусных частиц
• Удовлетворительная гигиена рук является ключевой для снижения передачи и минимизации распространения
• Раннее распознавание и изоляция симптоматических пациентов, интенсивное очищение и ограничение передвижения персонала и посетителей являются ключевыми для эффективного контроля во время вспышки
• Ведение пациентов с наличием симптомов является поддерживающим

Что представляет собой норовирус?

Норовирус является одноцепочечным РНК-вирусом из семейства Caliciviridae. Является наиболее распространенной причиной инфекционного гастроэнтерита в Великобритании. Вспышки также являются типичными для замкнутых и полузамкнутых условий, таких как больницы, дома престарелых, круизные лайнеры, школы и бараки, где тесные контакты могут дать вирусу возможность быстро распространяться.

Вспышки наблюдаются чаще в зимний период и часто их называют «зимнее заболевание со рвотой». Вирус является генетически разнообразным и классифицируется на пять генетических групп, а каждая генетическая группа разделена на определенное количество генотипов. Наиболее частой причиной вспышек во всем мире является генотип 4 из генетической группы II (GII.4).

Патогенез норовируса

Основным путем передачи является фекально-оральный, хотя также считается, что норовирус может распространяться при образовании аэрозоля во время резкой рвоты. Фекально-оральному пути передачи способствуют:

• Непосредственный физический контакт с кем-либо, например при рукопожатии с лицом, у которого контаминированы руки
• Косвенный контакт через зараженные поверхности, например дверные ручки или прикроватную фурнитуру.

Норовирус также может попасть в организм при употреблении внутрь зараженной пищи или воды. Это может произойти при контаминации рук работников пищевой промышленности или заражении продуктов питания содержимым канализации. Например, употребление сырых моллюсков, таких как мидии, устрицы и двустворчатые моллюски является общепризнанным путем передачи норовирусной инфекции. Поскольку фильтрующие воду при питании моллюски могут иметь высокую концентрацию норовируса при контаминации устричных садков содержимым канализации.

Вирус хорошо адаптируется к выживанию в условиях окружающей среды, он выживает на поверхностях на протяжении от 12 часов до 12 дней. Он также может переносить колебания температур от замораживания до 60°C. Норовирус является высоко инфекционным, для развития заболевания необходимо лишь 100 вирусных частиц.

Гистологически, норовирус поражает тонкий кишечник, вызывая снижение высоты ворсинок и инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки полиморфно-ядерными и мононуклеарными клетками. Активность ферментов щеточной каймы слизистой тонкого кишечника снижается, что приводит к развитию диареи с мальабсорбцией. Изменения слизистой оболочки желудка и толстого кишечника отсутствуют, но опорожнение желудка замедленно, что приводит к тошноте и рвоте. Механизм, с помощью которого норовирусная инфекция вызывает такие изменения до конца не ясен.

Интактный вирус выделяется со стулом. Выделение вируса достигает максимума на 1-3 день после начала симптомов, но может продолжаться несколько недель после их разрешения. Несмотря на это, считается, что бессимптомные пациенты, которые выделяют вирус не способствуют в значительной мере передаче вируса, в случае, если они соблюдают принципы удовлетворительного мытья рук.

Иммунитет к норовирусу кратковременный. Вирус является генетически разнообразным с наличием большого количества штаммов, иммунитет к одному штамму не обеспечивает защиту против других. Вирус склонен к мутациям, что приводит к возникновению новых штаммов, для которых не существует популяционного иммунитета. На сегодня вакцины не существует, но в данной области проводятся исследования.

Симптомы и признаки норовируса

После попадания вируса в организм симптомы, как правило, развиваются через 12-48 часов. Это — инкубационный период, может длиться до 72 часов.

Основные симптомы включают:

• Тошноту и рвоту
• Диарею без примеси крови
• Колики в брюшной полости.

Другие неспецифические симптомы включают:

• Головную боль
• Анорексию
• Миалгию
• Лихорадку.

Симптомы обычно длятся 24-72 часа. Изредка они могут длиться дольше, особенно у госпитализированных пациентов. Признаки инфекции, вызванной норовирусом, неспецифические и являются результатом дегидратации. Развитие дегидратации является более вероятным у детей младшего возраста и пожилых людей, оно приводит к тяжелой форме заболевания и повышенной вероятности госпитализации.

Всегда собирайте точный анамнез и рассмотрите другие причины гастроэнтерита, такие как бактерии или паразиты.

Организмы, которые продуцируют заранее сформированные токсины могут вызвать быстрое начало диареи и рвоты с клинической картиной, которая очень напоминает инфекцию, вызванную норовирусом. Такие организмы включают Staphylococcus aureus и Bacillus cereus. Гастроэнтерит, вызванный S. aureus может возникнуть, когда еда, как правило, содержащая молочные продукты, мясо или салат становится зараженной работником сферы общественного питания, а потом ее оставляют при комнатной температуре, что позволяет организмам размножаться. B. cereus ,как правило, выявляют в рисе, особенно если его оставляют при комнатной температуре. Гастроэнтерит, вызванный Clostridium perfingrens также может вызвать быстрое начало диареи и рвоты и, как правило, связан с употреблением не до конца приготовленного мяса.

Всегда расспрашивайте про возможные источники продуктов питания и будьте готовы пересмотреть ваш диагноз норовирусной инфекции, если симптомы не разрешаются в течении ожидаемого временного периода в 72 часа.

Ведение пациентов

Клиническое ведение пациента с норовирусом является поддерживающим. Вам не следует рекомендовать госпитализацию здоровым в остальном лицам в возрасте от 5 до 65 лет, у которых наблюдались симптомы в течении менее трех или четырех дней. Госпитализация увеличивает риск передачи к другим, более уязвимым пациентам и медицинским работникам. Посоветуйте пациентам поддерживать водный баланс и при необходимости использовать растворы для орального применения.

Антидиарейные и противовирусные лекарственные средства роли не играют. Использование антиэметиков также не рекомендовано. Госпитализация показана тем лицам, которым невозможно провести адекватную регидратацию во внебольничных условиях.

Подтверждение диагноза

Диагноз часто основывается на клинических симптомах. Лабораторные исследования на предмет норовируса являются целесообразными для подтверждения диагноза в больницах и других условиях, где развилась вспышка. Исследования проводят на образцах фекалий с использованием или иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления антигенов норовируса или полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) для выявления вирусного генома.

На данный момент ИФА является наиболее широко доступным тестом, но имеет меньшую чувствительность, чем ПЦР. Электронно-микроскопическое исследование для выявления норовируса также до сих пор проводится в некоторых лабораториях, но его чувствительность низкая и составляет лишь 30%.

Предупреждение передачи в больничных условиях

После развития вспышки норовирусной инфекции в больничной палате, предупреждение передачи является сложной задачей в связи с высоко инфекционной природой организма. Для минимизации передачи каждому необходимо соблюдать строгие принципы инфекционного контроля. Ключевые мероприятия включают следующие.

Гигиена рук

Медицинские работники, чьи руки являются контаминированными, представляют собой важный путь передачи микроорганизма к пациентам. Норовирус не полностью чувствителен к спиртовым антисептикам. Рекомендованным методом деконтаминации является мытье рук теплой водой с мылом, чтобы удалить вирус физическим методом. Использование спиртового антисептика в комбинации с с мытьем рук помогает предотвратить передачу других внутрибольничных инфекций.

Изоляция случаев заболевания

Оказание помощи пациентам с наличием симптомов в боковых палатах или закрытых боксах и изоляция их минимум на 48 часов после того, как симптомы у них полностью разрешились.

Индивидуальные средства защиты (ИСЗ)

Использование ИСЗ, таких как перчатки и фартуки при посещении пациента с наличием симптомов. При наличии риска распыления жидкости, например при активной рвоте, необходимо рассмотреть использование маски. Крайне важно убедиться, что и персонал и посетители палаты проинформированы о необходимости использования ИСЗ.

Если вы используете маску, она должна иметь возможность фильтровать вирусы, не все маски соответствуют этому стандарту. Многие руководители служб инфекционного контроля не рекомендуют использование масок во время вспышек диареи и рвоты в связи со следующими причинами:

• Использование масок создает проблемы с коммуникацией, особенно у пожилых пациентов, которые могут иметь проблемы со слухом
• Также возникают проблемы с тревожным состоянием; не вызовет ли факт ношения маски медицинским работником какую-либо чрезмерную обеспокоенность у пациента или других пациентов палаты относительно природы заболевания?

Очищение окружающей среды

Очищение зон, с которыми контактировали пациенты с наличием симптомов с использованием 0,1% раствора гипохлорита натрия (1000 ч./млн. хлора). Особенное внимание следует уделять зоне туалета, прикроватной фурнитуре и дверным ручкам.

Политика отстранения от работы

Работники с наличием симптомов не должны находиться на рабочем месте с момента начала симптомов диареи или рвоты и должны приступить к работе не ранее чем через 48 часов после полного разрешения симптомов.

Контроль вспышки

Клинических симптомов и признаков, как правило, достаточно для того, чтобы заявить о вспышке, но лабораторное исследование является основным, если симптомы сомнительны и вы рассматриваете другие диагнозы. Вспышку норовирусной инфекции определяют при наличии двух или более пациентов в одной зоне больницы, обычно в палате.

Вспышки, вызванные норовирусом создают существенную нагрузку для больничных служб и нарушают процесс оказания помощи пациентам. Строгое выполнение рекомендаций инфекционного контроля является основным для предупреждения передачи норовируса. Вам могут потребоваться дополнительные меры в палатах с подозреваемой или подтвержденной вспышкой инфекции. Группа инфекционного контроля определит, когда такие дополнительные меры будут необходимы.

Методы изоляции случаев

Наилучшим методом является перемещение пациентов с наличием симптомов в одиночную боковую палату. Во время вспышки доступность боковых палат ограничена, поэтому вы можете использовать закрытый бокс или даже целую палату в зависимости от выраженности вспышки. Других пациентов бокса необходимо лечить как подвергшихся контакту и изолировать их.

Посетители

Если вспышка норовируса приводит к закрытию блока или палаты, вам следует ограничить большую часть общих посещений. Необходим разумный подход к разрешению посещений в исключительных условиях, например когда родители посещают ребенка или близкие родственники посещают терминально больного пациента. Такие решения в каждом конкретном случае принимает администратор палаты или старшая медсестра по смене, которая отвечает за палату.

Ограничение передвижения персонала

Необходимо ограничить контакт персонала с инфицированными пациентами или закрытыми палатами. Это может включать делегирование, например, назначение определенного флеботомиста, который посещает только закрытые палаты или разделение медицинских групп, для того, чтобы на время вспышки одна группа была предназначена для чистых палат, а другая — для пораженных вирусом палат. Если это является непрактичным, например, при наличии случая с необходимостью привлечения команды специалистов, во время обхода им необходимо осматривать инфицированного пациента последним.

Соответствующее обеззараживание одежды, которую надевали в зоне с норовирусом является главным. Это достигается с помощью стирки при температуре 71°C в течении трех минут или при температуре 65°C как минимум в течении 10 минут; в некоторых клиниках во время вспышки персоналу палаты советуют носить операционные костюмы, что облегчает соответствующий процесс стирки.

Интенсивная уборка

Необходимо увеличить частоту проведения уборки, с уделением особого внимания зонам, к которым часто прикасаются. Оперативная уборка расплескавшихся рвотных масс или фекалий и дезинфекция зоны 0,1% раствором гипохлорита натрия.

Коммуникация

Во время вспышки норовирусной инфекции необходимо держать персонал, пациентов и посетителей в курсе по поводу ограничений посещения, использования перчаток, фартуков или других мер, необходимых для предотвращения передачи.

Заболевание у персонала

Необходимо убедиться, что весь персонал полностью осведомлен относительно принципов отстранения от работы; если у работников развиваются какие-либо симптомы заболевания, им необходимо не являться на работу как минимум в течении 48 часов после последнего эпизода диареи или рвоты.