
Содержание страницы
- 1 Ключевые моменты
- 2 Что такое диарея путешественников?
- 3 Кто относится к группе риска возникновения диареи путешественников?
- 4 Факторы риска, связанные с реципиентом
- 5 Каковы наиболее распространенные причины развития диареи путешественников?
- 6 Какие рекомендации вам следует дать путешественникам?
- 7 Профилактика диареи путешественников
- 8 Лечение диареи путешественников
- 9 В каких случаях вашим пациентам следует обращаться к врачу?
- 10 Методы лечения
- 11 Устойчивая диарея
- 12 Исследования
Ключевые моменты
- Среди путешественников, направляющихся в некоторые регионы мира, частота заболеваемости диареей путешественников варьирует от 20 до 60% и более, и это заболевание может стать серьезной помехой в развлекательных и деловых поездках.
- Наиболее частой причиной диареи путешественников являются бактерии, а самым распространенным бактериальным возбудителем — энтеротоксигенная кишечная палочка Escherichia coli.
- Вы должны рассказывать путешественникам о том, как выбирать безопасные пищевые продукты и безопасные места общественного питания, о важности возмещения потери жидкости в случае диареи и о том, когда следует обращаться за медицинской помощью.
- Хотя отказ от сомнительных продуктов и является рекомендуемой мерой предосторожности, этого недостаточно, чтобы исключить риск развития диареи путешественников.
- Эмпирическое самолечение, вне зависимости от патогена, считается действующим методом.
- Не рекомендуется в целях профилактики назначать антибиотики всем здоровым путешественникам.
Что такое диарея путешественников?
Диарея путешественников определяется как трехкратное или более частое опорожнение кишечника неоформленным стулом в течение 24 часов, с появлением одного или нескольких симптомов во время поездки за границу или вскоре после нее. Диарея часто сопровождается следующими клиническими симптомами:
- Тошнота
- Рвота
- Боль в животе
- Лихорадка
- Императивные позывы к испражнению
- Тенезмы
- Кровь в стуле.
Хотя в большинстве случаев пациент выздоравливает без лечения в течение нескольких дней, примерно у 10% пациентов симптомы сохраняются дольше недели, а у 2% пациентов — более месяца. Около 50% пациентов с диареей путешественников являются недееспособными по крайней мере в течение одного дня, 25% — прикованы к постели в течение одного или двух дней, а 5–15% — обращаются за профессиональной медицинской помощью.
Диарея путешественников редко представляет угрозу для жизни, однако она наносит существенный ущерб планам путешественников, возможностям предпринимательской деятельности и доходам туристической отрасли.
Некоторые исследования показали, что эпизод диареи путешественников, особенно при наличии тяжелых симптомов, через шесть месяцев может вызывать синдром раздраженного кишечника (СРК) примерно у 15% путешественников.
Численность группы населения с риском возникновения диареи путешественников постоянно увеличивается: Жители Великобритании в настоящее время совершают более 64 млн. поездок за границу ежегодно. Экзотические направления становятся более популярными: каждый год около 18 миллионов европейцев путешествуют в тропические регионы или регионы с низким уровнем дохода по всему миру.
Кто относится к группе риска возникновения диареи путешественников?
Эпидемиологические исследования указывают на несколько факторов, которые непосредственно влияют на вероятность развития диареи путешественников и ее распространенность. Вероятность возникновения этого заболевания зависит от следующих факторов.
Кто вы и где вы живете
Путешественники из стран с высоким уровнем дохода подвержены более высокому риску, а некоторые национальности более восприимчивы к заболеванию при посещении определенных регионов. Анализ данных по вернувшимся из поездок путешественникам, проведенный международной организацией GeoSentinal, показал, что острая и хроническая диарея, а также постинфекционный СРК чаще встречались у женщин.
Куда вы направляетесь
Пункт назначения является наиболее точным прогностическим фактором развития диареи путешественников. Были выявлены три географических зоны риска (Таблица 1).
Таблица 1. Географические зоны риска возникновения диареи путешественников | ||
Низкий риск (5%) | Северная и Центральная Европа, США, Канада, Япония, Австралия и Океания | |
Средний риск (15-20%) | Южная и Восточная Европа, Россия, Китай, Израиль, Карибские острова и Южная Африка | |
Высокий риск (20–60% и более) | Ближний Восток, Южная и Юго-восточная Азия, Южная и Центральная Америка, а также страны Африки с низким уровнем дохода |
Когда вы путешествуете
Имеются сведения о том, что пик заболеваемости среди американских и европейских туристов, направляющихся в Средиземноморье и страны с субтропическим климатом, приходится на лето.
Где вы останавливаетесь и как передвигаетесь
Высокий уровень заболеваемости диареей путешественников отмечается среди альпинистов, пеших туристов, а также участников приключенческих туров и сафари.
Какая это поездка
Было установлено, что путешествие с друзьями по сравнению с путешествием вместе с семьей является важным прогностическим фактором развития заболевания.
Что вы едите и пьете
Известно, что некоторые продукты представляют опасность: например, моллюски и другие фильтраторы склонны накапливать бактериальные и вирусные патогены.
Факторы риска, связанные с реципиентом
К ним относятся:
- Гипохлоргидрия
- Иммунная недостаточность, в том числе вызванная ВИЧ-инфекцией, кортикостероидами и иммунодепрессантами
- Генетика реципиента — три основных генетических фактора, связанных с восприимчивостью к диарее, к которым относится группа крови и секреторный статус, воспалительные цитокины и лактоферрин, а также рецепторы распознавания патогенов. Люди с первой группой крови более восприимчивы к тяжелой форме холеры, а секреторный статус связан с восприимчивостью к норовирусному гастроэнтериту. Диарея путешественников, вызванная различными кишечными патогенами, чаще наблюдается у лиц с полиморфизмом генов лактоферрина или остеопротегерина.
Каковы наиболее распространенные причины развития диареи путешественников?
Возбудителя заболевания можно идентифицировать только у 60—80% пациентов с диареей путешественников. В 85% случаев возбудителями являются бактерии. Относительное значение различных патогенов варьирует в зависимости от посещаемого региона и сезона поездки. Список патогенных микроорганизмов, вызывающих диарею путешественников, приведен ниже.
Бактериальные:
- Инфекция, вызванная энтеротоксигенной E. coli является самым распространенным бактериальным возбудителем, она обнаруживается в 30,4% всех случаев диареи путешественников. Использование методов ПЦР, обнаружение новых видов E. coli, и изучение дополнительных вирулентных свойств колоний E. coli позволили доказать, что рост заболеваемости диареей путешественников вызван специфической кишечной палочкой E. coli
- Campylobacter jejuni является повсеместно распространенным микроорганизмом, который является возбудителем диареи путешественников в 7—32% всех случаев этого заболевания, особенно в Азии, Северной Африке и Центральной и Южной Америке.
- На Salmonellae и Shigellae приходится по 15% всех случаев.
- Энтероагрегативная кишечная палочка E. coli все чаще признается в качестве возможной причины диареи путешественников. В одном из исследований она была выделена в 26% случаев диареи путешественников.
- Bacteroides fragilis, продуцирующие энтеротоксин (ETBF), были обнаружены в 13% случаев диареи путешественников на Гоа, в 8% случаев этого заболевания в Колкате (Индия), в 4% случаев в Гватемале и в 7—9% случаев в 2 районах Мексики.
- Yersinia enterocolitica, Aeromonas spp и Plesiomonas shigelloides редко бывают причиной
Вирусы:
Норовирусы чаще всего являются причиной не бактериальной диареи и являются возбудителями в 17% всех случаев заболевания.
Точечные вспышки инфекции в разнообразных условиях путешествия, особенно на круизных судах, чаще всего обусловлены мелкими круглыми вирусами.
Паразиты:
Паразиты обнаруживаются только в 4—11% случаев острой диареи. Эта группа организмов является более значимой для людей, у которых развивается стойкая хроническая диарея путешественников после возвращения домой. Entamoeba histolytica, Giardia lamblia и Cryptosporidia являются наиболее распространенными паразитами-возбудителями диареи путешественников.
Какие рекомендации вам следует дать путешественникам?
Методы профилактики включают:
- Консультирование пациентов из группы высокого риска относительно планов путешествия
- Обучение методам правильного выбора продуктов питания и напитков
- Вакцинация, химиопрофилактика и самолечение (в особых случаях).
Если путешественники посещают специализированную клинику, они должны получить рекомендации относительно выбора продуктов питания, важности возмещения потери жидкости в случае диареи, а также относительно того, когда следует обращаться за медицинской помощью. Путешественники должны также помнить о важности частого мытья рук, особенно перед приготовлением пищи. Коммерчески доступные дезинфицирующие средства для рук часто являются удобной заменой мылу и воде, если последние недоступны.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) составила рекомендации по профилактике диареи, с которыми следует ознакамливать путешественников.
Рекомендации ВОЗ по профилактике диареи путешественников
Путешественники должны:
- Избегать употребления потенциально зараженных пищевых продуктов питания или напитков
- Избегать контакта с потенциально загрязненной водой в местах отдыха
- Знать способы лечения диареи
- Иметь с собой соли для пероральной регидратации и средства для дезинфекции воды.
Меры предосторожности, которые позволяют избегать опасных продуктов питания и напитков
- Не употреблять приготовленную пищу, которая хранилась при комнатной температуре в течение нескольких часов
- Употреблять только тщательно приготовленные продукты питания, которые еще не остыли
- Не употреблять сырые продукты питания, кроме фруктов и овощей, которые можно очистить или снять с них кожуру, а также не употреблять фрукты с поврежденной кожурой.
- Не употреблять блюда, содержащие сырые или непрожаренные яйца
- Не употреблять продукты, приобретенные у уличных торговцев
- Не употреблять мороженое от ненадежных поставщиков, включая уличных торговцев
- В странах, где рыба и моллюски могут содержать ядовитые биотоксины, получить консультацию на месте
- Кипятить непастеризованное (сырое) молоко перед употреблением
- Кипятить питьевую воду, если ее безопасность вызывает сомнения; если отсутствует возможность кипячения, можно использовать сертифицированный фильтр в исправном состоянии и (или) дезинфицирующее средство
- Не использовать лед, если он был приготовлен из сомнительной воды
- Не использовать сомнительную воду для чистки зубов
- Прохладительные напитки в бутылках или упаковке, как правило, безопасны, если они закупорены; горячие напитки, как правило, также безопасны
Профилактика диареи путешественников
Противодиарейные средства
Противодиарейные средства, такие как лоперамид, не являются эффективными для профилактики диареи путешественников.
Абсорбенты
Висмута салицилат обеспечивает защиту от диареи путешественников в 65% случаев, однако он не получил широкого распространения.
Пробиотики
Бактерии Enterococcus faecium не эффективны. Лактобактерии могут обеспечивать некоторую защиту (однако на результаты исследований могли повлиять ошибки).
Химиопрофилактика
Несмотря на наличие доказательств эффективности приема антибиотиков для профилактики диареи путешественников, их редко назначают путешественникам. В настоящее время для большей части путешественников не рекомендуется стандартный профилактический прием антибиотиков по нескольким причинам: возможные нежелательные явления, связанные с профилактическим курсом антибиотиков; предрасположенность к другим инфекциям, например вагинальному кандидозу или заболеваниям, вызванным Clostridium difficile, развитие бактериальной резистентности; стоимость лечения и отсутствие данных о безопасности и эффективности антибиотиков, принимаемых в течение двух или трех недель. Кроме того, высокая эффективность раннего самолечения диареи путешественников уменьшает необходимость в химиопрофилактике с использованием антибиотиков.
Профилактика может создавать ложное чувство безопасности, вследствие чего путешественники меньше придерживаются мер предосторожности при выборе продуктов питания и, соответственно, наблюдается относительный рост случаев не бактериальной диареи. Иностранцы, подолгу живущие в странах с низким уровнем дохода, в конечном итоге вырабатывают иммунитет к некоторым кишечным возбудителям.
Курс химиопрофилактики, если он проводится, обычно начинают в день поездки или в начале опасного периода и завершают через два дня после возвращения домой. За исключением особых обстоятельств, профилактика не должна продолжаться более трех недель.
Необходимость профилактики следует рассматривать для следующих групп повышенного риска:
- Люди, которые не могут позволить себе непродолжительные болезни (например, спортсмены, бизнесмены и политические деятели);
- Люди с высокой восприимчивостью к диарее (например, лица с ахлоргидрией)
- Люди с ослабленным иммунитетом (например, лица с ВИЧ-инфекцией)
- Люди с хроническими заболеваниями (например, хронической тяжелой сердечной недостаточностью или воспалительным заболеванием толстого кишечника)
- Люди, у которых в анамнезе было несколько случаев сильной диареи.
Анализ экономической эффективности при сравнении стоимости химиопрофилактики и стоимости лечения показывает, что профилактика диареи путешественников, которые отправляются в непродолжительное путешествие (от трех до пяти дней), является экономически выгодной.
Препараты висмута салицилата
Преимущества
Висмута салицилат:
- Обладает антибактериальными, антисекреторными и антитоксическими свойствами
- Обеспечивает защиту от диареи путешественников в 65% случаев
- Можно принимать в течение двух-трех недель.
Обладает необходимым действием и в жидкой форме, и в таблетках.
Побочные действия
Висмута салицилаты могут окрасить язык и стул в черный цвет.
Предостережения
Висмута салицилаты:
- противопоказаны беременным женщинам
- Не рекомендуются людям с аллергией на аспирин
- Не рекомендуются путешественникам, которые принимают варфарин.
Нельзя применять в сочетании с доксициклином или фторхинолонами.
Важно! Пациенты, принимающие тетрациклин или фторхинолоны, не должны принимать антациды и употреблять молочные продукты, так как это может ослабить или даже нейтрализовать действие препарата при смешивании веществ в кишечнике.
Сообщалось о повреждениях сухожилий (включая разрывы) у пациентов, принимавших хинолоны. К группе повышенного риска относятся пожилые пациенты и лица, принимающие кортикостероиды.
Вакцина
Преимущества
Дукорал представляет собой убитую рекомбинантную В-субъединичную цельноклеточную пероральную вакцину против холеры и энтеротоксигенной кишечной палочки E. coli. Он лицензирован только для защиты от энтеротоксигенной E. coli в нескольких странах, включая Швецию и Канаду.
Дозы
Основная иммунизация взрослых и детей проводится в два этапа, при этом дозы вакцины вводятся с интервалом не менее одной недели, а удовлетворительного иммунитета против холеры и диареи, вызванной энтеротоксигенной E. coli, можно ожидать примерно через неделю после завершения иммунизации.
Лечение диареи путешественников
Основные задачи успешного лечения диареи путешественников:
- Профилактика обезвоживания
- Уменьшение симптомов и продолжительности диареи
- Предотвращение отмены запланированных мероприятий.
Эмпирический подход
Эмпирическое самолечение, независимо от возбудителя заболевания, стало действующим методом лечения диареи путешественников. Так как международные путешественники часто ограничены по времени из-за запланированных маршрутов в рамках тура или деловых встреч, потеря даже одного дня из-за болезни может нарушить планы. Поэтому важно быстро устранить симптомы.
У туристов могут возникнуть проблемы с получением медицинской помощи из-за незнания местной системы здравоохранения, языкового барьера, факторов удаленности и времени. Таким образом, самолечение имеет преимущество.
В каких случаях вашим пациентам следует обращаться к врачу?
Если после начатого самолечения не наступает быстрое ослабление симптомов диареи, путешественник должен срочно обратиться к врачу, особенно при наличии следующих симптомов:
- Признаки обезвоживания
- Кровь в стуле или стул черного цвета
- Частая рвота, которая не позволяет восполнять потерю жидкости перорально
- Сильная боль в животе
- Высокая температура
- Отсутствие улучшения через 24 часа или диарея, которая продолжается более трех-четырех дней
- Изменения психического состояния
Пациенту следует возвратиться домой в следующих случаях:
- При отсутствии улучшения несмотря на регидратацию и прием антибиотиков
- При постоянной и хронической диарее, особенно при выраженной и устойчивой потере веса
- При постоянно повышенной температуре тела или изменении психического состояния.
Методы лечения
Цели лечения диареи путешественников остаются неизменными на протяжении нескольких последних десятилетий: предотвращение обезвоживания, уменьшение симптомов и продолжительности диареи и предотвращение отмены запланированных мероприятий. Методы лечения изложены в Таблице.
Таблица 3. Методы лечения диареи путешественников | ||
Тяжесть | Характеристики | Лечение |
Легкая | 1–2 дефекации в день, переносимые симптомы | Без лечения или только лоперамид |
Легкая | ≥3 дефекаций в день, беспокоящие симптомы | Разовая доза фторхинолонов и лоперамид (повторная оценка симптомов через 24 часа: если состояние не улучшилось, продолжать антибактериальную терапию в течение 3 дней) |
Тяжелая | ≥3 дефекаций в день, недееспособность, повышение температуры тела или кровь в стуле | Антибактериальная терапия в течение 3 дней (не принимать противодиарейные средства) |
Пероральная регидратация
Диарея путешественников у взрослых редко приводит к серьезному или опасному для жизни обезвоживанию. Большинство путешественников с диареей может поддерживать гидратацию с помощью супа и подслащенной минеральной воды с солеными крекерами без применения каких-либо специальных препаратов.
Преимущества
Пероральная регидратация рекомендуется для детей младшего возраста, пожилых людей и пациентов с диареей холерного типа.
Лоперамид
Преимущества
Лоперамид обладает противодиарейными и антисекреторными свойствами и является препаратом выбора для лечения диареи. Препарат быстро всасывается, и частота дефекаций уменьшается на 65%.
Побочные действия
Лоперамид может вызвать запор.
Предостережения
Лоперамид иногда может ухудшить клиническое течение диареи, вызванной инвазивными бактериальными возбудителями, и сопровождаемой высокой температурой, ознобом или кровавым поносом. В таких случаях лоперамид следует использовать с осторожностью.
Лоперамид не следует применять для лечения маленьких детей (особенно в возрасте до 2 лет), так как он обладает свойствами наркотического агониста.
Висмута салицилат
В контролируемом исследовании прием салицилата висмута оказался не столь эффективным, как монотерапия лоперамидом. Поэтому этот препарат обычно используют для лечения легкой формы диареи или не используют вообще, если в наличии имеется лоперамид.
Фторхинолоны
Преимущества
Фторхинолоны обладают следующими свойствами:
- Эффективны для лечения диареи путешественников
- Хорошо всасываются при пероральном приеме и сохраняют высокую концентрацию в фекальных массах
- Имеют длительный период полувыведения, что обеспечивает эффективную дозировку при приеме один раз в день или два раза в день
- Являются препаратами выбора при диарее путешественников тяжелой и средней степени у взрослых.
Эффективность одной большой дозы (двойная стандартная доза) фторхинолонов равна эффективности трехдневного курса лечения, кроме тех случаев, когда сохраняются симптомы или имеются симптомы инвазивного заболевания.
Побочные действия
Как правило, незначительные (в основном сыпь, фотосенсибилизация и расстройства желудочно-кишечного тракта).
Предостережения
Не рекомендуется использовать фторхинолоны во время беременности. Они взаимодействуют с варфарином, фенитоином, циклоспорином и теофиллином.
Азитромицин
Преимущества
Азитромицин является альтернативой фторхинолонам в следующих случаях:
- В регионах с высоким уровнем инфицирования представителями рода Campylobacter spp при лечении
- детей.
Он имеет низкий потенциал взаимодействия с лекарственными препаратами, поскольку не инактивирует цитохром P450.
Рифаксимин
Побочные действия
Крапивница — редкий побочный эффект.
Предостережения
Рифаксимин не предназначен для пациентов, у которых диарея осложняется повышенной температурой тела, системной токсичностью или стулом с видимыми следами крови.
Устойчивая диарея
Термин «устойчивая диарея путешественников» используется для описания синдрома, который длится более 14 дней. Приблизительно в 3–10% случаев диареи путешественников заболевание продолжается более двух недель, а в 0,8–3,0% случаев симптомы длятся более месяца. У пациентов может развиваться несколько кишечных инфекций; у 17% путешественников в Непал в стуле было обнаружено несколько возбудителей.
Следующие инфекции могут быть устойчивыми:
- Простейшие, например G. lamblia, E. histolytica, Cryptosporidium spp. Microsporidia, Cyclospora cayetanensis
- Гельминты, например Strongyloides stercoralis
- Бактерии, например Clostridium difficile, Salmonella, Shigella.
В результате инфекции могут возникать следующие синдромы:
- Постинфекционная мальабсорбция
- Постинфекционный синдром раздраженного кишечника.
На фоне инфекции могут проявиться следующие заболевания:
- Язвенный колит
- Болезнь Крона
- Целиакия
- Колоректальные злокачественные новообразования
- Синдром приобретенного иммунодефицита.
Исследования
Исследования кала
Вы должны направить по крайней мере два образца кала для анализа на яйца глист, наличие цист и паразитов (с использованием методов концентрации и измененного метода прокрашивания кислотоустойчивых бактерий). Также следует направить образцы кала для бактериологического исследования и анализа на токсины C. difficile.
Вы также можете отправить образец для анализа на антигены G. lamblia, если это доступно. Положительный результат подтверждает диагноз. Паразиты верхнего отдела желудочно-кишечного тракта часто не обнаруживаются при анализах, а болезнетворные бактерии часто неправильно классифицируются как нормальная флора, если анализ выполняется в не специализированной лаборатории.
Исследования крови
Вы должны сделать общий анализ крови. Эозинофилия свидетельствует о наличии гельминтов или фасциолеза. Лейкоцитоз с нейтрофилией свидетельствуют о бактериальном заражении.
Также следует оценить необходимость следующих исследований:
- Мочевина и электролиты
- Исследование функции щитовидной железы
- Серологическое исследование на целиакию
- Серологическое исследование на амебную инфекцию
- Серологическое исследование на ВИЧ-инфекцию.
Уровни сывороточного альбумина, протромбинового времени, железа, фолиевой кислоты и витамина B12, как правило, снижены у пациентов с нарушением всасывания или истощением.
Эндоскопия
Эндоскопия рекомендуется для следующих категорий пациентов:
- Пациенты, состояние которых не улучшается после одного или двух эмпирических курсов лечения антимикробными препаратами
- Все пациенты старше 50 лет со скрытой или макроскопической кровью в стуле
- Пациенты с симптомами мальабсорбции.