Европейские рекомендации по использованию аспирина для тромбопрофилактики

Аспирин

Мощные антикоагулянты обычно считаются обязательными для профилактики венозной тромбоэмболии(ВТЭ) после большинства хирургических процедур. Тем не менее, ятрогенные осложнения могут возникнуть и преодолеть пользу профилактики. Кроме того, ускорение послеоперационной реабилитации может снизить риск развития ВТЭ.

В наше время некоторые хирурги предлагают использовать аспирин вместо сильнодействующих антикоагулянтов для профилактики ВТЭ после различных хирургических процедур, особенно после ортопедических процедур, главным образом протезирование бедра и колени.

Эффективность аспирина в профилактике венозной тромбоэмболии

В наше время аспирин широко используется для предотвращения артериальных тромботических явлений (инсульт или инфаркт миокарда). Он является одним из главных в профилактическом лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аспирин недорогой, не требует контроля и не накапливается у пациентов с почечной недостаточностью.

Классическая основная активность аспирина представлена ​​постоянной инактивацией циклооксигеназной активности простагландин-Н-синтазы 1 (СОХ-1). Более высокие дозы аспирина инактивируют циклооксигеназную активность простагландин-Н-синтазы 2 (СОХ-2), что приводит к уменьшению уровня простациклина и потенциальному протромбическому эффекту.

Были предложены другие важные механизмы действия аспирина. Аспирин может мешать образованию тромбина. Он может действовать на экспрессию тканевого фактора на моноцитах / макрофагах, приводя к нарушению образования протромбиназы на тромбоцитах, что приводит к снижению активации фактора V и ослабление образования тромбина. Аспирин также может уменьшать образование тромбина путем ацилирования протромбина и компонентов мембраны тромбоцитов.

Хроматиновые (чаще ДНК) структуры, которые называются нейтрофильными внеклеточными ловушками (НВЛ), высвобождаются из нейтрофилов. Считается, что они повышают активность уничтожения бактерий и воспалительный ответ нейтрофилов. Нейтрофильные внеклеточные ловушки могут выступать в качестве основы для образования тромба, подчеркивая связь с ВТЭ. Активированные тромбоциты индуцируют нейтрофилы для высвобождения своего ядерного материала в виде НПП.

Лечение аспирином может предотвратить образование НВЛ. Итак, аспирин косвенно может предотвратить образование тромба, который связан с нейтрофильными внеклеточными ловушками. Аспирин уменьшает количество эндотелиальных и тромбоцитарных микрочастиц у пациентов с ишемической болезнью сердца после 8 недель ежедневного употребления аспирина дозой 100 мг.

Низкие дозы аспирина также могут изменять размер фибриновых волокон, в то время приводя к формированию более толстых волокон и больших сетевых пор, увеличивая проницаемость сгустка, также наблюдается при применении прямых пероральных антикоагулянтов. Аспирин может нарушать ацилирование фибриногена и вызвать усиленный лизис сгустка, хотя это не было подтверждено во всех клинических случаях, например, при диабете. Аспирин также ингибирует активацию фактора XII, что может привести к снижению стабильности фибринового сгустка.

Есть ли эффективным аспирин для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в ортопедической хирургии?

С 2012 года рекомендуется использовать аспирин у пациентов, перенесших тотальную артропластику бедренной кости, или общую артропластику коленного сустава в течение 10-14 дней. Аспирин также рекомендуется пациентам, перенесшим операцию по поводу перелома бедренной кости в течение 10-14 дней. Эти рекомендации в целом основаны на исследовании по профилактике тромбоэмболии легочной артерии, в котором сравнивалось 160 мг аспирина в день с плацебо. В это исследование были включены 17 444 пациента, перенесших операции по поводу перелома бедра и эндопротезирования тазобедренного сустава. Наблюдалось снижение риска развития симптомов тромбоза глубоких вен (ТГВ) на 28%.

В 2015 году был опубликован один систематический обзор, включавший три мета-анализы и три проспективных рандомизированных контролируемых исследования по 46254 пациентам, которые были прооперированы по поводу тотальной артропластики бедра, общей артропластики коленного сустава и по поводу перелома бедра. Несмотря на то, что некоторые результаты противоречивы, аспирин остается более эффективным, чем плацебо в первичной профилактике ВТЭ.

Нет данных об эффективности аспирина для ортопедических процедур, кроме операций по поводу тотальной артропластики бедра, общей артропластики коленного сустава и операции по поводу перелома бедра. Поскольку риск развития ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии после других ортопедических процедур более низким, чем после операций по поводу тотальной артропластики бедра, общей артропластики коленного сустава и операции по поводу перелома бедра, аспирин может считаться эффективным. Процедуры у больных раком (бедренная кость, тазовая кость, позвоночный столб) все еще должны рассматриваться как пациенты с высоким риском тромбоза.

В ходе многочисленных исследований не было выявлено достаточно доказательств с умеренным и серьезным риском, что аспирин более или менее эффективен за низкомолекулярный гепарин, варфарин или дабигатран для профилактики ВТЭ при общей артропластике коленного сустава или тотальной артропластике бедра.

Частота ТГВ при общей артропластике коленного сустава может быть снижена при применении ривароксабан, но существует недостаточно данных для демонстрации его влияния на частоту симптомного тромобоза глубоких вен. В некоторых исследованиях были отмечены опасения по поводу осложнений в виде кровотечения и относительно неэффективности аспирина. Затем они предположили, что аспирин может считаться альтернативой другим тромбопрофилактичним средствам после тотальной артропластики бедра и общей артропластики коленного сустава.

В другом исследовании рандомизировали 170 пациентов с артроскопией коленного сустава в одну из двух групп: те принимавших аспирин и те, что принимали плацебо. Не было выявлено ни одного случая ВТЭ у всей популяции.

Есть ли аспирин таким же эффективным, как другие средства для профилактики ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии в ортопедических операциях?

В рекомендациях АССР 2012г. рекомендовалось применять низкомолекулярный гепарин вместо аспирина у пациентов, перенесших операции по поводу общей артропластики коленного сустава, тотальной артропластики бедренной кости и операции по поводу перелома бедренной кости. Эти рекомендации основаны на двух исследованиях низкого качества (1 опубликована статья и 1 резюме), включавших в себя 469 пациентов. Объединенные результаты показали повышенный риск симптомного ТГВ (относительный риск 1,87; 95% от 1,3 до 2,7) в группе аспирина.

С 2012 года было опубликовано три систематических обзоры. Исследование включало 8 проспективных рандомизированных контролируемых исследований с участием 1408 пациентов. Все исследования были опубликованы до 2012 года. Не было разницы между частотой возникновения ТГВ между аспирином и антикоагулянтами. Наблюдалась незначительная тенденция в пользу антикоагулянтов после операции по поводу перелома бедренной кости. Риск кровотечения был ниже при применении аспирина, с незначительной тенденцией в пользу аспирина после эндопротезирования. Частота тромбоэмболии была слишком низкой, чтобы сформировать достоверные оценки. По сравнению с антикоагулянтами, аспирин может быть связан с более высоким риском ТГВ после синтеза перелома бедренной кости, хотя частота кровотечений была значительно ниже.

Анализ 21 исследования с участием 34 764 пациентов. Для профилактического лечения использовались низкомолекулярный гепарин (13590 пациентов), пероральные ингибиторы фактора Ха (6609 пациентов), пероральные прямые ингибиторы тромбина (5965 пациентов), косвенные ингибиторы факторов Ха / IIа (3444 пациента), аспирин (2427 пациентов), варфарин (489 пациентов), мобильное компрессионное устройство (199 пациентов) и плацебо (2041 пациент). Во всех исследованиях предполагаемая частота тромбоэмболии легочной артерии составляла 0,21% и была неизменной в течение 17 лет, охватившего это исследование. Авторы предположили, что никакое профилактическое лечение не могло значительно снизить риск тромбоэмболии легочной артерии.

Как переносится аспирин для профилактики ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии в ортопедической хирургии?

Исследования по поводу профилактики легочной эмболии не выявило разницы между аспирином и плацебо. С 2012 года было опубликовано два систематических исследования.

Какие показания к применению аспирина в профилактике ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии?

С 2012 года в соответствии с рекомендациями АССР, аспирин рекомендуется для профилактики ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии после операции по поводу общей артропластики коленного сустава, тотальной артропластики бедренной кости и операции по поводу перелома бедренной кости. Тем не менее в некоторых исследованиях показана обеспокоенность по поводу повышенного риска ТГВ.

У пациентов с повышенным риском кровотечения АССР не рекомендуют никакой фармакологической профилактики. Рекомендуют применение устройств с перемежающейся пневматической компрессией.

Проспективные когортные исследования показывают, что использование программы быстрого восстановления после общей артропластики коленного сустава и тотальной артропластики бедренной кости может быть связано с низким риском ТГВ, независимо от типа профилактики.

Проанализировали 1977 пациентов, которым была проведена операция по первичной тотальной артропластике бедренной кости, общей артропластики коленного сустава или одновременно артропластика двух коленных суставов в стандартизированном fast-track режиме. Пациенты получали фармакологическую профилактику ТГВ низкомолекулярным гепарином через 6-8 часов после операции до самой выписки. Все ремиссии и летальные случаи в течение 30-90 дней были проанализированы с использованием национального реестра здравоохранения и особым вниманием к клиническому ТГВ, тромбоэмболии легочной артерии и внезапной смерти. Три летальных случая (0,15%) были связаны с процессом свертывания крови и в целом было выявлено 11 клинических ТГВ (0,56%) и 6 легочных эмболии (0,30%). В течение последних 2 лет в исследовании с участием 854 пациентов, которые были мобилизованы в течение четырёх часов после операции, с продолжительностью профилактики от 1 до 4 дней, смертность была 0%, а частота ТГВ составляла 0,60% после общей артропластики коленного сустава; 0,51% после тотальной артропластики бедренной кости и 0% после двусторонней общей артропластики коленного сустава.

Тромбоэмболия легочной артерии возникала в 0,30% пациентов после общей артропластики коленного сустава; 0% после тотальной артропластики бедренной кости и 0% после двусторонней общей артропластики коленного сустава. Эти данные свидетельствуют о том, что риск клинического ТГВ и летальной легочной эмболии после тотальной артропластики бедренной кости и общей артропластики коленного сустава после fast-track хирургии является низким.

Изучили 4924 последовательные случаи тотальной артропластики бедренной кости и общей артропластики коленного сустава. Профилактика ТГВ включала в себя применение ингибиторов низкомолекулярного гепарина, или фактора Ха только во время госпитализации, когда продолжительность пребывания составляла менее 5 дней. Симптоматические тромбоэмболические случаи наблюдались в 0,84% пациентов; ТГВ в 0,41% в течение 90-дневного наблюдения 5 случаев легочной эмболии (0,11%) и ТГВ (0,30%). Было 4 летальных исхода, связанные с хирургическими вмешательствами, из которых 1 (0,02%) был вызван легочной эмболией, а 6 (0,13%) по неизвестной причине. Данные показывают, что частота тромбоэмболических случаев низкая у пациентов с fast-track хирургией с продолжительностью пребывания 5 дней, или меньше.

Группа экспертов считает, что низкий риск симптомного ТГВ после приведенных выше операций с последующей усиленной программой восстановления и меньшим риском кровотечения может компенсировать возможную более высокую частоту случаев ТГВ после профилактики аспирином, чем другими фармакологическими средствами.

АССР рекомендуют применять устройства с перемежающейся компрессией (ППК) в сочетании с антитромботическим средством у пациентов, перенесших тяжелые ортопедические операции. Эта рекомендация была сформирована на основе 5 исследований с более 2400 пациентами, в 70% которых наблюдалось снижение частоты ТГВ при использовании устройств ППК.

Провели проспективное рандомизированное исследование с участием 275 пациентов, перенесших общую артропластику коленного сустава под эпидуральной анестезией, сравнивая профилактику ППК, связанную с эноксапарином, или с аспирином. Все пациенты проходили УЗИ в течение 3-5 дней после операции и повторное УЗИ через 4-6 недель после операции. Общие показатели ТГВ в группе эноксапарина и аспирина составляли 14,1% и 17,8%.

Какой должна быть доза, и сколько должно длиться лечение аспирином для профилактики ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии в ортопедической хирургии?

Существует значительный диапазон доз (от 75 до 1000 мг в день) и продолжительности лечения (от 2 дней до 6 недель). В современной литературе нет четких рекомендаций по поводу дозы и продолжительности лечения.

Соотношение эффективность / безопасность аспирина в хирургии

Одно рандомизированное двойное слепое исследование было проведено у пациентов, перенесших общую плановую хирургию. Сравнивали применение аспирина с гепарином. Дозу 500 мг аспирина сравнивали с дозой 5000 МЕ нефракционированного гепарина раза в день. В это исследование охватило 1210 пациентов. Диагностика первичного результата ТГВ была основана на обязательной допплерографии. Не было замечено значимой разницы между показателями ТГВ и легочной эмболии.

Исходя из этих данных можно сделать вывод, что аспирин может снизить риск ТГВ и легочной эмболии у пациентов с общими хирургическими процедурами.

Подходит аспирин для профилактики ВТЭ у периоперационном периоде?

Несколько авторов все же рекомендуют не применять аспирин для профилактики ВТЭ. Аспирин менее эффективен, чем низкомолекулярный гепарин и новые прямые антикоагулянты. Больше внимания должно быть уделено риска кровотечения.

Аспирин, в сочетании с ранней активацией пациента, может быть предложен ортопедическим пациентам с умеренным риском и в отобранных пациентов с высоким риском, которым назначена общая артропластика бедренной кости и тотальная артропластика коленного сустава, или у пациентов с переломом бедренной кости с высоким риском кровотечения. ППК следует использовать, если аспирин назначается в качестве единственного фармакологического средства. Но современная литература не может предоставить обоснование для точной рекомендации (доза, длительность лечения, параметры наблюдения).

---

Просмотров: 50

Рекомендации: