Рекомендации (гайдлайн) Эндометриоз: клинические указатели, обследование, лечение

• Хроническая тазовая боль
• Боль, связанная с менструацией (дисменорея), которая нарушает ежедневную активность и качество жизни
• Глубокая боль во время или после полового акта
• Связанные с менструациями или циклические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности мучительная перистальтика кишечника
• Связанные с менструациями или циклические симптомы со стороны мочевыделительной системы, в частности кровь в моче или болезненное мочеиспускание
• Бесплодие в сочетании с одним или более из вышеперечисленного.

Боль является частым симптомом эндометриоза и может быть либо циклической (во время месячных или начинается перед ними), либо постоянной. Часто встречается иррадиация боли в спину и ноги. Также женщины часто страдают от глубокой диспареунии и боли, связанной с функциями кишечника и мочевого пузыря. У многих женщин боль становится постоянной или хронической. Если рассматривается диагноз эндометриоза , то может быть полезным попросить женщину ежедневно отмечать ее боль и другие симптомы.

Важно рассматривать возможность эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, которые обращаются с такими не гинекологическими симптомами, как болезненная перистальтика, дизурия, гематурия, ректальные кровотечения и боли в плечах.

Национальное исследование случай-контроль 2008 года показало, что по сравнению с женщинами без эндометриоза, женщины с эндометриозом:

• Склонны отмечать дисменорею в 10 раз чаще
• Склонны в два раза чаще сообщать о симптомах со стороны мочевыделительной системы
• Склонны в семь раз чаще сообщать о симптомах, связанных с половыми актами
• Склонны в два раза чаще отмечать ректальные кровотечения или кровь в кале
• Склонны в тринадцать раз чаще сообщать о тазовой боли.

Потенциальными рисками по отношению к эндометриозу являются предварительный диагноз кисты яичника, синдрома раздраженного кишечника или воспалительного заболевания органов малого таза. Также он может ассоциироваться с некоторыми атопическими и аутоиммунными заболеваниями, воспалительным заболеванием кишечника и интерстициальным циститом.

«Подводные» камни при диагностике

2. Будьте осторожны с подводными камнями, которые могут привести к задержке установления диагноза

Доказательства свидетельствуют, что между первым сообщением женщины о симптомах и подтверждением диагноза может быть задержка от пяти до 10 лет. Эндометриоз имеет относительно высокую распространенность (до 10% женщин в общей популяции Великобритании и до 50% бесплодных женщин) и приводит к высокой заболеваемости, как через боль, так и из-за бесплодия. По оценкам Primary Care Women’s Health Forum, женщин с эндометриозом в типичном списке пациентов семейного врача будет столько же, сколько и с любым типом диабета, астмой или болью в спине. Несмотря на это, на практике сохраняется низкая распознаваемость данного состояния.

Существует много причин, почему распознавание эндометриоза может быть сложным. Часто изначально пациенты обращаются с симптомами, которые тяжело дифференцировать от других состояний. Женщин, которые обращаются с симптомами, связаны с менструациями, иногда могут уверять, что это нормально или что это просто «болезненные менструации», даже если боль сильная. Диагноз также может откладываться у женщин молодого возраста, что обусловлено культурными убеждениями, что в этой возрастной группе болезненные менструации приемлемы. Возраст не должен влиять на принятие решения о направлении на консультацию. Также было выдвинуто мнение, что начало пероральной контрацепции в подростковом возрасте из-за первичной дисменореи может быть указателем на более высокую вероятность диагноза эндометриоза позже в течение жизни.

Возможные причины отлагательства при установлении диагноза:

• Удаленность симптомов, включая негинекологические симптомы
• Осмотр и визуализационные методы обследования могут быть в норме даже при наличии эндометриоза
• Перекрещивание с доброкачественными состояниями
• Низкий показатель подозрения врачей
• Культурные убеждения, согласно которым болезненные менструации — это нормально

Женщины с большим количеством симптомов имеют самую высокую вероятность эндометриоза, хотя частое посещение может уменьшать вероятность установления диагноза, так как пациентки могут быть пропущены, если решат, что у них функциональные или психосоматические причины.

Оценка на первичном звене

3. Предложите осмотр живота и таза, но помните, что нормальные результаты осмотра не исключают диагноза эндометриоза

Чтобы выявить новообразование в брюшной полости и тазовые признаки, вы должны предложить обследования живота и таза каждой женщине с подозреваемым эндометриозом. Бимануальный обзор иногда может обнаружить несколько тазовых признаков, таких как уменьшение подвижности его органов и болезненные узелки в заднем своде влагалища. Осмотр в зеркалах также помогает выявить эндометриоидные поражения влагалища.

Вагинальный осмотр может не подходить подросткам, а у некоторых женщин может быть очень болезненным. Некоторые женщины могут не хотеть проходить вагинальный осмотр из-за религиозных убеждений или сексуального насилия в прошлом. Если обследование таза не подходит, вы должны предложить обследование органов брюшной полости для исключения в ней новообразований.

Если клинический осмотр указывает на тазовые признаки эндометриоза, это должно привести к направлению к специалисту. Направление нужно рассматривать исходя из тяжести, постоянства и повторяемости симптомов. Нормальные результаты осмотра не исключают эндометриоз.

В общем доказательства ценности клинического осмотра для диагностики эндометриоза слабые и преимущественно базируются на когортных исследованиях. Одно сравнительное исследование между клиническим осмотром, трансвагинальным ультразвуковым исследованием и магнитно-резонансной томографией (МРТ) показало, что бимануальному исследованию для диагностики эндометриоза не хватает чувствительности и специфичности, а его точность составляет менее 50%. Однако осмотр может предоставить такие диагностические указатели, как боль, чувствительные узлы в заднем своде и фиксированное положение матки в ретроверсии.

Первичные исследования

4. Рассматривайте трансвагинальное ультразвуковое исследование (или абдоминальное, если это не подходит). Не используйте для диагностики эндометриоза МРТ таза или сывороточный CA125

Руководства NICE — 2017 при подозрении на эндометриоз рекомендуют рассмотреть следующие обследования.

Ультразвуковое исследование

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS)
  • Рассматривайте это обследование, даже если результаты осмотра нормальные
  • Может помочь идентифицировать эндометриомы и глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника
  • Нужно чтобы его проводил опытный врач с целью выявления или исключения ректального эндометриоза или эндометриомы яичника, поэтому, в зависимости от местного обеспечения, возможно вам придется дать направление на УЗИ к специалисту по эндометриозу
• Трансабдоминальное ультразвуковое обследование тазовых органов — это альтернатива при условии, что трансвагинальное УЗИ не подходит
• Если на ультразвуковом исследовании подозревается эндометриома, вам необходимо направить вашу пациентку к специалисту, так как обычно рекомендуются хирургическое лечение и гистологическое обследование

МРТ

МРТ тазовых органов не является первичным обследованием в диагностике эндометриоза из-за большого числа ложноотрицательных результатов (что может приводить к ложному заверению, что у пациенток нет эндометриоза), но его можно рассмотреть (в специализированных условиях) для оценки распространения глубокого эндометриоза с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Результаты МРТ должен интерпретировать профессионал со специализированным опытом в области гинекологических методов визуализации.

Сывороточный CA125

Сывороточный CA125 не должен использоваться для диагностики эндометриоза, но его повышенный уровень (35 МО/мл или выше) может соответствовать эндометриозу. Однако эндометриоз может присутствовать и при нормальных уровнях CA125.

Не исключайте эндометриоз на основе нормальных результатов осмотра живота и таза и УЗИ и МРТ. Если ваше клиническое подозрение сохраняется или симптомы персистируют, то рассмотрите направление для дальнейшей оценки и обследования.

Данные пересмотренного руководства NICE по эндометриозу показали, что как УЗИ, так и МРТ, не являются надежными тестами для выявления заболевания в специализированных условиях. Ультразвуковое исследование, проведенное в специализированных условиях, точно определяет специфический для определенного участка эндометриоз (например, эндометриома, ректовагинальные или ректоцервикальные заболевания). Однако УЗИ имеет меньшую точность, если эндометриоз поверхностный и распространен в разных местах по малом тазу. Если результаты УЗИ неубедительны или негативны, но подозревается глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря и мочеточника, то женщину можно направить на МРТ (как правило, уже на вторичном звене).

Начальное лечение на первичном звене

5. Если подозревается эндометриоз, вы можете начать пробное лечение до того, как будет установлен окончательный диагноз

Варианты лечения эндометриоза на первичном звене включают:

• Короткое пробное (на три месяца) лечение парацетамолом или НПВС (по одному или в комбинации)
• Гормональное лечение, которое обычно представлено комбинированными оральными контрацептивами или контрацептивами прогестеронового ряда. Также для уменьшения связанных с эндометриозом дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли можно рассмотреть вагинальные контрацептивные кольца и трансдермальные пластыри
• Также NICE предлагает рассматривать использование нейромодуляторов в соответствии с их рекомендациями по лечению нейропатической боли.

Доказательства исследований свидетельствуют, что для лечения хронической тазовой боли и эффективным, и экномичным является простое обезболивание, хотя по поводу эндометриоза специфических доказательств очень мало. Если пробное лечение простым обезболиванием не обеспечит адекватного облегчения боли, вам нужно рассмотреть другие формы облегчения боли или направить на дальнейшую оценку.

Гормональное лечение эндометриоза уменьшает или останавливает менструации и уменьшает боль. Оно контрацептивное, но после отмены эффекта последующего улучшения фертильности нет. Гормональным лечением первой линии, как правило, будут комбинированные оральные контрацептивы или контрацептивы прогестеронового ряда, например, внутриматочная система с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ). Оба варианта эффективны, а их побочные действия, как правило, хорошо переносятся. По комбинированным оральным контрацептивам доказательные данные касаются обычных режимов, в то время как в клинической практике при эндометриозе распространенным является их использование непрерывной схемой и в виде трехфазных таблеток. Специфических доказательств в поддержку этого не существует, но общепринято, что это эффективно и имеет ограниченные побочные эффекты.

Если гормональное лечение первой линии противопоказано или плохо переносится, вам нужно направить пациентку к гинекологу или в службу, которая специализируется на эндометриозе. Доказательств в поддержку не фармакологических методов облегчения боли нет, но похоже, что применение групп поддержки пациентов и специализирующихся на эндометриозе медсестер является полезным.

Гонадотропин-рилизинг гормоны (ГнРГ) на первичном звене не рекомендуются; их могут использовать специалисты в качестве дополнительного лечения перед оперативным вмешательством по поводу эндометриоза с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Длительное использование (дольше шести месяцев) может привести к деминерализации костей. Проспективные исследования показали, что эта потеря костной массы обратимая и одновременное лечение схемами гормонозаместительной терапии (ГЗТ) с низкими дозами эстрогена и прогестерона может продлить использование без уменьшения эффективности лечения.

Endometriosis UK выпустил полезную листовку которая может вам помочь при обсуждении вариантов лечения с вашими пациентками.

Условия, при которых вы можете захотеть рассмотреть скорее направление на лапароскопию, чем начать пробное лечение на первичном звене, включают:

• Бесплодие
• Симптомы и признаки заболевания на поздней стадии
• Желание женщины иметь окончательный диагноз

Когда следует давать направление

6. Рассмотрите направление вашей пациентки к гинекологу для проведения ультразвукового исследования и заключения гинеколога, если:

• У нее присутствуют тяжелые, постоянные или повторяющиеся симптомы
• Она имеет признаки и симптомы эндометриоза
• Начальное лечение неэффективно или противопоказано

NICE рекомендует давать направление каждой женщине, которая имеет тяжелые, постоянные или повторяющиеся симптомы или имеет тазовые признаки эндометриоза. Это также касается женщин, у которых начальное лечение неэффективно, плохо переносится или противопоказано.

Если вы подозреваете, что у вашей пациентки глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника, вам нужно направить ее в центр, специализирующийся на эндометриозе.

Пациентку в возрасте до 18 лет, у которой подозревается или подтвержден эндометриоз, нужно направить к педиатру или подростковому гинекологу, общему гинекологу или специалисту по эндометриозу, в зависимости от местной доступности.

Помните, что вы не должны исключать возможность эндометриоза на основе нормальных результатов осмотра, ультразвукового исследования или МРТ. Если у вас сохраняется клиническое подозрение или симптомы вашей пациентки персистируют, вы должны рассмотреть направление, так как у вашей пациентки можно рассмотреть проведение диагностической лапароскопии.

Для женщин, которые обращаются со связанными с эндометриозом проблемами с фертильностью, необходимо привлечение мультидисциплинарной команды с участием репродуктолога. Вы должны это учесть при выдаче направления.

Консультирование женщин по поводу обследования и лечения у специалиста

7. Если полная систематическая лапароскопия в норме, то у женщины эндометриоза нет

Лапароскопия является «золотым стандартом» для постановки диагноза, но нужно, чтобы ее проводил специалист, который занимается эндометриозом.

NICE предлагает следующие рекомендации по диагностической лапароскопии:

• Лапароскопию нужно рассматривать у женщин с подозреваемым эндометриозом, даже если их УЗИ в норме
• Если у вашей пациентки подозревается глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника, то перед лапароскопией вам нужно рассмотреть проведение УЗИ или МРТ органов малого таза
• Во время диагностической лапароскопии нужно провести систематическое обследование органов малого таза. Для подтверждения диагноза и исключения малигнизации нужно рассмотреть биопсию подозреваемого эндометриоза.

Во время лапароскопии с целью диагностики эндометриоза, специалист может рассмотреть лапароскопическое лечение следующего:

• Перитонеальный эндометриоз без поражения кишечника, мочевого пузыря или мочеточника
• Неосложненная эндометриома яичника

Фертильность и эндометриоз

8. Около 30-50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие. Варианты ведения симптомов эндометриоза зависят от того, в приоритете ли в настоящее время фертильность

Эндометриоз — это важная причина бесплодия с распространенностью от 25% до 40% среди бесплодных женщин, по сравнению с 0,5% -5% среди фертильных женщин. Лечение эндометриоза должно фокусироваться на вариантах улучшения шансов женщины забеременеть.

Хирургическое лечение предлагает лучшие шансы на оплодотворение для женщин со связанным с эндометриозом бесплодием, в частности у тех женщин, которые имеют эндометриоз без поражения кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Для женщин, которые пытаются забеременеть, оперативное лечение также стать наиболее экономически эффективным вариантом лечения.

Доказательства свидетельствуют, что эксцизия или абляция эндометриоза (плюс адгезиолизис при эндометриозе без поражения кишечника, мочевого пузыря или мочеточника) улучшают шанс на спонтанную беременность. У женщин с эндометриомами лапароскопическое удаление кисты яичника с иссечением ее стенки улучшает шанс на спонтанную беременность и снижает шансы рецидива. Однако это может снизить овариальный резерв, поэтому если пациентка старше, она может отдать предпочтение сохранению всей ткани яичника.

Женщин с более тяжелым эндометриозом, которые хотят забеременеть, нужно лечить в сотрудничестве с репродуктологом, так как могут рассматриваться варианты лечения, которые включают вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Исходя из опыта автора, симптомы женщин являются важным фактором в определении лечения, которое, вероятно, им следует предложить (независимо от тяжести эндометриоза) и порядка, в котором будут предлагаться вспомогательные репродуктивные технологии или оперативное лечение. Если у женщины нет симптомов, вряд ли ей для улучшения фертильности стоит предлагать лапароскопическое хирургическое вмешательство, учитывая хирургические риски снижения овариального резерва. Вероятно, бессимптомным женщинам лучше предлагать ультразвуковое исследование, проверку проходимости маточных труб и выжидающее ведение со следующим предложением вспомогательных репродуктивных технологий. Женщинам с симптоматическим эндометриозом лучше предлагать лапароскопию.

Эндометриоз как длительное состояние

9. Эндометриоз может быть длительным состоянием со значительными психическим, сексуальным, психологическим и социальным влиянием

Нужно, чтобы лечение осложненного эндометриоза оказывал центр, который специализируется на эндометриозе и который может привлечь мультидисциплинарную команду. Уровни послеоперационных рецидивов высокие, и многие женщины нуждаются в нескольких хирургических вмешательствах, каждое из которых снижает преимущества. Проспективные данные указывают, что уровень рецидивов после хирургических вмешательств варьирует от 10 до 50% в течение одного года и растут со временем. Национальное популяционное исследование, опубликованное в 2017 году, показывает, что около 60% женщин с эндометриозом имеют повторные хирургические вмешательства, при том, что в предыдущем исследовании сообщалось о том, что уровень повторных хирургических вмешательств составляет примерно 50%. Этих женщин нужно рассматривать как имеющих хроническое заболевание, и поэтому нуждающихся в адекватной поддержке и повторных осмотрах врача.

Даже если видимые очаги заболевания удалены, боль от эндометриоза также может становиться хронической. Есть доказательства, что гормональная терапия после хирургического лечения может обеспечить дополнительные преимущества по сравнению с самим хирургическим вмешательством. Исследования в этой области продолжаются, но систематический обзор показывает, что использование оральных контрацептивов после хирургического лечения снижает боль и количество рецидивов эндометрия. Внутриматочная система, которая высвобождает левоноргестрел (ВМС-ЛНГ), также эффективна в облегчении хронической тазовой боли после хирургического вмешательства и в уменьшении рецидивов симптомов. И комбинированные оральные контрацептивы, и долговременная обратимая прогестероновая контрацепция являются приемлемыми долгосрочными вариантами лечения после хирургического вмешательства.

Поддержка на первичном звене женщин с тяжелой хронической болью, вызванной эндометриозом, может быть сложной. Службы хронической боли могут обеспечивать отличное ведение постоянной эндометриоидной боли. Недооцененным и недостаточно используемым ресурсом являются группы поддержки пациентов и специализированные на эндометриозе медсестры.

Уход нужно проводить во избежание тяжелых осложнений эндометриоза, например, почечной обструкции или перфорации мочевого пузыря или кишечника. Нужно учитывать пожелания женщин, некоторые могут отказаться от хирургического лечения. Этим женщинам нужно проводить дальнейшее постоянное наблюдение, так как их симптомы склонны персистировать, а также заболевание может прогрессировать. NICE рекомендует некоторым женщинам с подтвержденным эндометриозом проводить длительное амбулаторное наблюдение, в частности при условии, что они отказываются от оперативного лечения, если они имеют:

• Глубокий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника или
• Одну или более эндометриому размером больше чем 3 см.

Эндометриоз связан с небольшим увеличением риска рака яичников. Однако этот риск слишком мал, чтобы гарантировать предложение наблюдения.

Некоторые женщины могут применять дополнительные процедуры для облегчения своих симптомов. Однако в рекомендациях нет ни одного такого лечения, так как потенциальная польза и/или вред неизвестны. Существуют ограниченные доказательства по высокочастотной чрескожной электрической стимуляции нерва, диетическим добавкам, акупунктуре, китайской традиционной медицине, но эффективность этих методов для лечения боли, связанной с эндометриозом, неизвестна. Endometriosis UK предоставляет информацию о доступных вариантах альтернативного лечения, но, за неимением доказательств, не поддерживает ни одного из них.