Содержимое
- 1 Анафилактический шок
- 2 Этиология
- 3 Патофизиология
- 4 Диагностика
- 5 Факторы риска
- 6 Дифференциальная диагностика
- 7 Диагностические критерии
- 8 Лечение
- 8.1 Остановка сердца
- 8.2 Поддержание проходимости дыхательных путей
- 8.3 Поддержка сердечной деятельности
- 8.4 Адреналин (эпинефрин)
- 8.5 Пациенты с болезнью коронарной артерии
- 8.6 Другие методы лечения при острой фазе
- 8.7 Стабилизация после оказания неотложной помощи
- 8.8 Лечение основной причины болезни — иммунотерапия
Анафилактический шок
Анафилаксия является острой, сложной аллергической реакцией, представляет угрозу для жизни предварительно сенсибилизированных пациентов и приводит к развитию системных реакций, вызванных высвобождением иммунных медиаторов и медиаторов воспаления из базофилов и тучных клеток. Поражаются как минимум две системы органов, например: кожа, верхние и нижние дыхательные пути, а также сердечно-сосудистая, нервная системы и желудочно-кишечный тракт в вышеупомянутом порядке или в сочетании.
Наиболее частой причиной является аллергия на лекарства, продукты питания, иммунотерапию или укусы насекомых. Анафилаксия не иммунологической природы, описанная ранее как анафилактоидная реакция, имеет схожие симптомы.
Этиология
Контакт предварительно сенсибилизированных лиц с аллергеном является причиной иммуноопосредованной анафилаксии. Наиболее распространенные аллергены включают лекарственные средства, пищевые продукты, а также продукты укуса насекомых, однако некоторые физические упражнения при наличии либо отсутствии аллергена также могут быть провоцирующим факторами. Иногда для провоцирования развития пищевой формы анафилаксии или связанной с физической нагрузкой анафилаксии необходимо действие смежных факторов (например, прием нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП], алкоголя, других пищевых продуктов).
Примерно от ⅓ до 1/2 анафилактических реакций вызваны потреблением соответствующих пищевых продуктов. Тяжелые формы аллергических реакций могут быть спровоцированы употреблением пищи, пищевыми аэрозолями (например, частицами арахиса, которые формируются во время его обработки, или же присутствующими в воздухе белками при приготовлении моллюсков или яичным порошком при выпечке), или даже в результате обработки продуктов (арахиса, грецких орехов, яиц, молока или рыбы), вызывающих нежелательную реакцию. Анафилаксия, обусловленная пищевыми продуктами и физической нагрузкой, возникает, когда пациент выполняет упражнения в течение 2–4 часов после приема определенных продуктов питания (например, пшеницы, сельдерея, ракообразных, хотя она может возникать после приема любой пищи).
В то время как повышенная чувствительность к пищевым белкам является наиболее распространенной формой аллергии на пищевые продукты как растительного, так и животного происхождения, была описана сенсибилизация к углеводным эпитопам, приводящая к аллергической реакции на мясо млекопитающих. Эта форма пищевой аллергии предполагает сенсибилизацию к такому углеводному эпитопу, как галактоза-альфа-1,3-галактоза (альфа-гал). Альфа-гал – это углеводный остаток, который содержится в клетках и тканях всех млекопитающих, за исключением высших приматов (включая людей). Укус клеща у людей может привести к повышению чувствительности к альфа-галу, и последующее употребление мяса (например, говядины, свинины, баранины) вызывает отсроченную аллергическую реакцию. Она обычно возникает через 3–6 часов после приема таких продуктов. Сообщалось о перекрестной реактивности к цетуксимабу (альфа-гал содержится на Fab-фрагменте тяжелых цепей цетуксимаба).
Случаи укусов перепончатокрылых насекомых (осы и пчелы) наиболее распространены по всему миру, в то время как случаи укусов муравьев и пауков ограничены областью их географической распространенности.
Анафилактические реакции, вызванные приемом лекарств, возникают в условиях стационара и во внебольничных условиях. Для взрослых антибиотики, в частности пенициллин, и НПВП являются наиболее частой причиной возникновения анафилаксии, вызванной приемом лекарств.
Риск возникновения анафилаксии после вакцинации довольно низок. Обзор Базы данных безопасности вакцин показывает, что риск возникновения анафилаксии после вакцинации составляет 1,31 случая на миллион доз.
Анафилаксия во время проведения анестезии у взрослых чаще возникает в результате реакции на препараты нейромышечных блокаторов, но также может развиваться при внутривенном введении анестетиков, опиоидных анальгетиков, НПВП, антибиотиков, при местной анестезии, при контакте с коллоидами и латексом. У детей анафилактические реакции во время анестезии чаще всего возникают при контакте с латексом, поэтому данную группу пациентов необходимо в первую очередь оградить от контакта с провоцирующим материалом.
Редки случаи анафилаксии в ответ на семенную жидкость человека; большинство случаев относятся к IgE-опосредованным аллергическим реакциям на белки плазмы. Описаны кожные тесты с использованием семенной жидкости партнера и случаи десенсибилизации.
Патофизиология
Клинические симптомы возникают благодаря действию провоспалительных и вазоактивных медиаторов и цитокинов, высвобождаемых при массивной дегрануляции из базофилов и тучных клеток. Классически, этот каскад реакций запускается IgE-опосредованной реакцией гиперчувствительности.
Аллергены могут попасть в тело человека различными путями: через употребление пищи, воздушнокапельным путем, парентерально или при контакте с кожей. При первом контакте у восприимчивого человека формируются антитела IgE, которые являются специфическими к соответствующему антигену. Антитела IgE прикрепляются к высокоаффинным Fc-рецепторам, расположенным на поверхности базофилов и тучных клеток.
При повторном контакте прикрепление антигена к антителам IgE приводит к формированию связи между ними и вызывает дегрануляцию тучных клеток. Действие таких веществ, как гистамин, простагландин D2, лейкотриены, тромбоцит-активирующего фактора, триптазы, оксида азота и факторов хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов на органы-мишени может быть довольно разнообразным, что, в свою очередь, ведет к возникновению различных клинических проявлений анафилаксии. Эти проявления включают повышение проницаемости сосудов, расширение сосудов и нарушение функции миокарда, ведущие к артериальной гипотензии и сердечнососудистой недостаточности, в результате которой до 50% внутрисосудистого содержимого за считанные минуты может переместиться во внеклеточное пространство. Нарушение тонуса гладкой мускулатуры приводит к развитию бронхоспазма дыхательных путей и астмы, а также к спазмированию матки. Активация автономной нервной системы вызывает тахикардию, развитие чувства тревоги и гиперсекрецию слизи. Повышенная агрегация тромбоцитов и последовательное вовлечение большего количества иммунных клеток представляют собой картину развития системной воспалительной реакции.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут также вызывать активацию клеток за счет изменения метаболизма арахидоновой кислоты. Активация комплемента и его отдельных пептидов (анафилотоксинов) по типу C3a и C5a, а также их непосредственное действие на тучные клетки и базофилы может привести к высвобождению медиаторов и развитию симптомов аналогичных таковым при классической IgE-опосредованной реакции.
Диагностика
Быстро прогрессирующая форма анафилаксии, представляющей угрозу для жизни и требующей особого внимания, характеризуется быстро прогрессирующей обструкцией верхних дыхательных путей, появлением сыпи, бронхоспазмом и гипотонией или развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Диагноз обычно — клинический, основанный на анамнезе и результатах исследования.
Анамнез
Соответствующая информация в истории болезни должна указать на возможный контакт с аллергеном. Клиницисты должны собрать все данные относительно аналогичных реакций пациента, которые возникали в прошлом, и были охарактеризованы как аллергия или гиперчувствительность. Определение потенциальных причин, включая данные по употреблению пищи либо приему лекарств до события или установление факта укуса насекомого. Важно получить информацию о месте, где произошло событие: вне помещения или в помещении; дома, на работе или в школе, или в ресторане. Факторы, вызывающие развитие анафилактических реакций, могут включать действие тепла, холода или физическую активность.
Двухфазные реакции или рецидивы симптомов после разрешения первичных признаков поражения могут быть определены по началу проявлений и клиническому течению, включая повторное возникновение соответствующих симптомов после разрешения начальных проявлений. Пациентам рекомендовано пройти осмотр в течение 24 часов после разрешения анафилактического эпизода для установления возможного развития второй фазы реакции. Нет надежных прогностических факторов для однофазного или затяжного анафилактического шока; разные периоды наблюдения или их влияние на соответствующие результаты пациентов не изучались.
Клиническая картина
Симптомы и признаки патологии сильно варьируют, несмотря на это клиническое оценивание должно включать исследование всех органов и систем. Многие пациенты указывают на наличие чувства обреченности (страха смерти). Пациент выглядит возбужденным, дезориентированным, покрасневшим или бледным. Неврологические проявления включают головокружение, нарушение зрения, тремор, дезориентацию, обмороки и судороги. Ранним признаком прогрессирующего поражения дыхательной системы часто является сочетание ринита и двустороннего конъюнктивита. Инспираторный стридор является угрожающим жизни симптомом, который, в большинстве случаев, быстро может приводить к несовместимой с жизнью обструкции гортани. Наличие свистящих хрипов, излишне раздутая грудная клетка, вовлечение дополнительных мышц и попытки сохранения позы с наклоном вперед свидетельствуют о бронхоспазме. В дополнение к гипотензии может развиться сердечнососудистая недостаточность. Практически у всех взрослых также отмечаются кожные проявления высвобождения системных медиаторов, такие как сыпь, эритема или крапивница. Эти признаки могут отходить на задний план при наличии угрожающих симптомов поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Распространенными симптомами являются боль в животе, тошнота, рвота и диарея.
Лабораторные исследования
Проведение каких-либо лабораторных исследований не должно вызывать отсрочку оказания неотложной помощи пациенту. Определение общего уровня сывороточной триптазы не обеспечивает подтверждения диагноза анафилаксии в момент развития эпизода, поскольку для проведения такого исследования необходимо несколько часов; однако данный метод диагностики может быть полезным впоследствии.
Уровень сывороточной или плазменной триптазы должен быть определен как можно скорее после оказания неотложной помощи, а второй образец должен быть взят в течение 1-2 часов (но не позже 4 часов) после проявления симптомов. Значительное повышение уровня, однако, может сохраняться в течение нескольких часов. Для определения исходного уровня триптазы, необходимо взять дополнительный образец не позднее, чем через 24 часа после разрешения всех симптомов. Уровень сывороточной триптазы у здоровых людей с отсутствием анафилаксии в течение нескольких предыдущих часов, как правило, не определяется (<1 нанограмм/мл). При анафилаксии повышение уровня может колебаться от незначительного до превышающего 100 нанограмм/мл. Например, высокий уровень был отмечен после тяжелого эпизода анафилактической реакции, вызванного приемом медикаментов; однако, в случаях анафилаксии, вызванной приемом определенных пищевых продуктов, уровень триптазы повышается редко, даже если образец сыворотки был взят вовремя.
Однако, нормальный уровень триптазы не исключает анафилаксии. Повышение общего уровня триптазы свидетельствует о вовлечении тучных клеток и связано с гипотонией. Показатели чувствительности и специфичности повышения уровня триптазы пока не определены. Также могут быть определены уровни гистамина в плазме и уровни метаболитов гистамина в моче, но данные показатели редко используются в клинической практике. Повышение уровня гистамина коррелирует с тяжестью анафилаксии, но гистамин характеризуется очень коротким периодом полужизни. По сравнению с исходными показателями повышаются уровни N-метил-гистамина. Уровни гистамина и метаболитов гистамина также могут зависеть от особенностей питания.
Лабораторные исследования с целью предупреждения рецидива
Для предотвращения контакта с аллергеном и уменьшения риска рецидива после острого эпизода рекомендуется проводить реакцию преципитации аллергена.
При пищевой аллергии остается проблема определения предполагаемого аллергена в ходе диагностического теста. Тем не менее, этот анализ может вызвать у пациента риск рецидива аллергической реакции непредсказуемой тяжести. В связи с этим рекомендовано проведение кожных тестов (с коммерчески доступными экстрактами аллергенов) для оценивания вероятности реакции до рассмотрения пероральных пищевых провокационных проб. Кожные тесты с коммерческими экстрактами или свежими фруктами имеют высокую чувствительность и прогностическое значение отрицательного результата >90%.
Тестирование IgE in vitro в лабораторных условиях (измерение уровня специфических пищевых антител, которые направлены против пищевых белков) является надежным тестом для оценивания наличия аллергических антител.
Положительные кожные тесты и тестирование IgE in vitro не подтверждают клинического значения повышения чувствительности; для установления диагноза требуются клинический анамнез и пероральные пищевые провокационные пробы. Были проведены исследования для определения точек принятия клинических решений для размера реакции на кожную пробу или уровня IgE, что должно помочь определить пограничные значения, при которых ожидаема клиническая реакция.
Исследование активности базофилов было описано как дополнительный метод диагностики тяжелой формы аллергии на арахис у взрослых.
Факторы риска
- <30 лет: связанные с приемом пищи или вызванные выполнением физических упражнений
- Анафилаксия, связанная с приемом пищи или вызванная выполнением физических упражнений, является наиболее характерной для лиц молодого возраста.
- Атопия/астма
- Атопия является фактором риска в отношении пищевой анафилаксии, и она была связана с повышенным риском реакций, угрожающих жизни.
- Астма является фактором риска для анафилактического шока. Риск анафилаксии возрастает с увеличением степени тяжести астмы.
- Анафилаксия в анамнезе
- Лица, у которых ранее уже наблюдались аллергические реакции, относятся к группе повышенного риска рецидива. Тем не менее, тяжесть предыдущих аллергических реакций не всегда влияет на прогноз тяжести последующих аллергических реакций.
- Контакт с распространенными сенсибилизаторами (например, латексом)
- Наличие в анамнезе факта контакта с латексом и чувствительность к латексу обычно возникает у значительного количества работников сферы здравоохранения.
- Пациенты с врожденной спинномозговой грыжей и пациенты, перенесшие значительное количество хирургических вмешательств, находятся в группе повышенного риска развития аллергии на латекс.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Диагностические критерии
Клинические критерии диагностики анафилаксии
Диагноз анафилаксия ставится при наличии 1 из 3-х следующих критериев:
- Острое начало заболевания (от нескольких минут до часов)
- Поражение кожи, слизистых или, и того, и другого (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ-языка-язычка мягкого нёба) и наличие одного из следующих поражений: дыхательные осложнения (по типу диспноэ, бронхоспазм со свистящими хрипами, снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия) или снижение АД, или связанные с этим симптомы дисфункции конечных органов-мишеней (например, гипотония/коллапс, обмороки, недержание).
- Возникновение 2-х или более симптомов, или признаков после контакта с возможным аллергеном (в течение нескольких минут или часов)
- Поражение кожи, слизистых оболочек, или и того и другого (генерализованная крапивница, зуд кожи или гиперемия, отек губ-языка-язычка мягкого нёба)
- Дыхательные осложнения (например, диспноэ, бронхоспазм со свистящими хрипами, снижение максимального скорости выдоха, гипоксемия).
- Снижение АД, связанные с этим симптомы дисфункции конечных органов-мишеней (гипотония, коллапс, обморок, недержание).
- Персистирующие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, спастическая боль в животе, рвота)
- Снижение АД после контакта с известным аллергеном (от несколько минут до нескольких часов)
- Систолическое АД <90 мм. рт. ст. или снижение > 30% относительно исходных показателей.
Лечение
Соответствующая подготовка является ключевым моментом для обеспечения эффективного лечения пациентов с анафилаксией. Основной целью лечения всех пациентов является поддержание сердечной и дыхательной функций и разрешение симптомов анафилаксии с применением эпинефрина (адреналина). У пациентов могут наблюдаться различные формы осложнений, но сердечная недостаточность и дыхательные нарушения являются наиболее угрожающими. У пациентов с легкими симптомами может наступить резкое ухудшение, поэтому их следует тщательно контролировать.
Остановка сердца
При остановке сердца всем пациентам показано проведение реанимационных мероприятий, интубация и искусственная вентиляция легких, внутривенное (в/в) введение растворов и адреналина (эпинефрина).
Поддержание проходимости дыхательных путей
Даже незначительные респираторные осложнения могут быстро прогрессировать до полной обструкции дыхательных путей, поэтому чрезвычайно важны немедленная оценка дыхательной функции и ее поддержка. Необходимо, чтобы оценку и поддержание функции дыхательных путей проводил опытный анестезиолог или врач-реаниматолог.
Необходимо учитывать подачу кислорода всем пациентам с анафилаксией, независимо от их респираторного статуса, которая должна быть обеспечена для всех пациентов с дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями, а также для тех, кто не отвечал на начальную терапию адреналином (эпинефрином).
При наличии инспираторного стридора может потребоваться проведение ранней профилактической интубации или крикотомии. Неполноценные дыхательные усилия могут указывать на необходимость поддержания вентиляции легких.
Поддержка сердечной деятельности
Кроме случаев диспноэ и рвоты, пациента необходимо разместить в положении на спине с поднятыми вверх ногами (противошоковое положение или положение Тренделенбурга). Это обеспечит возврат объема венозной крови и, таким образом, повышение нагрузки на сердце, нормализуя сердечный выброс. Результаты исследований указывают на то, что вертикальное положение может привести к смертельному исходу. Интенсивное в/в введение жидкости показано для обеспечения перераспределения внутрисосудистого объема между венозными сосудами и интерстициальной тканью. Сосудистая система человека состоит из артериальной системы с поддержанием высокого давления и небольшим объемом, а также объемного венозного резервуара с поддержанием низкого давления, который при анафилаксии еще больше увеличивается, абсорбируя значительный объем циркулирующей в организме крови. Для восстановления внутрисосудистой потери жидкости взрослым необходимо ввести 1–2 л физиологического раствора. Чрезмерное введение жидкости небезопасно потенциальными осложнениями, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или хронической сердечной недостаточностью.
Адреналин (эпинефрин)
Немедленное назначение адекватных доз адреналина (эпинефрина) будет снижать уровень смертности и заболеваемости среди пациентов.
Всем пациентам с признаками системной реакции (особенно при развитии гипотонии, отека дыхательных путей или затруднении дыхания) необходимо обеспечить немедленное внутримышечное (в/м) введение адреналина (эпинефрина) в переднебоковую часть бедра. Эту дозу можно повторять каждые 5-15 минут при необходимости. Введение дозы в переднебоковую часть бедра более эффективно, чем в/м введение в дельтовидную мышцу или подкожная инъекция.
Конкурирующее действие адреналина (эпинефрина) на альфа-1, бета-1 и бета-2 рецепторы является ключевой составляющей обратного эффекта при анафилаксии. Стимуляция альфа-1 рецепторов приводит к повышению сосудистого тонуса и, таким образом, способствует корректированию массивного сосудистого расширения, вызванного действием медиаторов иммунной системы. Действие бета-2 агонистов вызывает расширение бронхов, и снижает уровень высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов.
Внутривенно адреналин (эпинефрин) вводят пациентам с остановкой сердца и пациентам с серьезной гипотензией, которые не реагируют на внутривенное введение растворов и нескольких доз адреналина (эпинефрина) внутримышечно. Непрерывная инфузия адреналина (эпинефрина), оттитрованного до получения эффекта, рекомендована к выполнению опытными специалистами. Универсальной схемы в/в введения дозы до сих пор не разработано.
Назначение шприц-ручки для двух введений эпинефрина (адреналина) необходимо после любого эпизода анафилаксии. Пациент или же лицо, которое за ним ухаживает, должны постоянно носить его с собой и знать, как с ним обращаться. Для детей с риском развития анафилаксии необходимо назначить шприц-ручку для введения эпинефрина (адреналина), а также разработать индивидуальный план действий при развитии неотложного состояния.
Пациенты с болезнью коронарной артерии
Действие агонистов альфа-1 рецепторов может привести к тяжелой форме гипертонии, особенно у пациентов со слабо контролируемой формой гипертензии. Стимуляция бета-1 рецепторов проявляет положительные инотропные и хронотропные эффекты (например, возрастание частоты и силы сердечных сокращений), однако чрезмерное воздействие препаратов может спровоцировать развитие тахикардии, которая является потенциально опасной для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Среди пациентов, которым были назначены бета-блокаторы для лечения ИБС, как действие медикаментов, так и влияние фоновой сопутствующей патологии затрудняют лечение тяжелой формы анафилаксии. Бета-блокаторы ограничивают действие адреналина (эпинефрина), снижая частоту сердечных сокращений и нарушая функциональное состояние сердца. ИБС ограничивает объем возврата крови к сердцу, что может сочетаться с гипотонией, возникающей вследствие высвобождения вазоактивных медиаторов. Нагрузка, вызываемая гипотонией, тахикардией и эндогенными либо ятрогенными адренергическими агентами, может привести к развитию ишемии миокарда, тем самым вызывая уменьшение объема перфузии во время диастолы. Глюкагон может быть использован, чтобы обойти эффект бета-блокады, однако развившаяся тахикардия может быть пагубной для пациентов с тяжелой ИБС. Таким образом, ранняя консультация у кардиолога — обязательна.
Другие методы лечения при острой фазе
Ингаляции бета-агонистов показаны, если у пациента наблюдаются постоянные респираторные симптомы (свистящие хрипы, одышка), несмотря на прием адреналина (эпинефрина). В этой группе пациентов дополнительная оксигенотерапия должна быть продолжена. Использование антагонистов H1 и H2 рецепторов для облегчения зуда, крапивницы и ринореи ограничено. Их применение не должно приводить к отсрочке или невыполнению внутримышечного введения адреналина (эпинефрина). Большинство антигистаминных препаратов можно вводить внутривенно, внутримышечно или перорально. В рамках обширного аудита в Великобритании не поступало сообщений о каких-либо доказательствах вреда при введении антигистаминных препаратов при анафилаксии перед операцией. Пероральный прием эффективен преимущественно при очень легкой степени аллергических реакций, но не при анафилаксии.
Стабилизация после оказания неотложной помощи
Кортикостероиды можно назначать в качестве дополнительной терапии после введения адреналина (эпинефрина). Считается, что введение кортикостероидов предупреждает или снижает двухфазные реакции у стабилизированных пациентов, но данные на этот счет недостаточны или противоречивы. Фармакологическая профилактика кортикостероидами может рассматриваться для предупреждения повторных эпизодов идиопатической анафилаксии либо анафилаксии в ответ на препараты или биологические агенты. Кортикостероиды в случае перорального приема или при внутривенном введении не играют никакой роли при неотложном лечении анафилактического шока; начало их действия медленное, и они могут не давать никакого эффекта на протяжении 4–6 часов.
Лечение основной причины болезни — иммунотерапия
После разрешения признаков и симптомов анафилаксии необходимо обеспечить лечение основной патологии.
Подкожная иммунотерапия с применением ядов рекомендована для предупреждения системных реакций у больных с анафилаксией после укуса насекомых в анамнезе. Эффективность этого метода лечения в случае профилактики системных реакций достигает 80–98%. Иммунотерапия с применением ядов увеличивает риск системных побочных реакций во время лечения. Большинство пациентов могут прекратить иммунотерапию с применением ядов через 5 лет с незначительным остаточным риском развития тяжелой реакции на укус (<5%).
Отказ от приема пищевых аллергенов остается основной профилактики связанной с пищей анафилаксии. Было проведено оценивание подкожного, перорального и подъязычного путей введения при иммунотерапии. Исследования показывают, что, хотя лечение может привести к десенсибилизации, у некоторых пациентов развивается переносимость. Иммунотерапия при пищевой аллергии остается экспериментальной; это связано с побочными реакциями, включая анафилаксию. Она не рекомендована для использования в обычной клинической практике.
Применение десенсибилизации препаратами может рассматриваться для достижения временной переносимости к этим препаратам у пациентов с IgE-опосредованной, обусловленной приемом лекарств анафилаксией, которые требуют приема препарата, вызывающего анафилаксию, а также в случаях, когда нет эффективного альтернативного препарата. Десенсибилизацию препаратами должны проводить опытные клиницисты в соответствующих условиях.